LAPOR

Kode

Puskesmas PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

No Kegiatan
1 2
PROGRAM KESEHATAN IBU
1 Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
(Rh+)
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golon
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
j.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
(Rh+)
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golo
(Rh-)
Mengetahui.
Kepala Puskesmas

.................................
 Formulir 4
LAPORAN BULANAN KESEHATAN IBU

TAN BATIKNAU

iatan MANINJAU AMBAR A.LAKOK Desa Desa

2 3 4 5 6 7

hamil
akukan seleksi 80 42 15
ak lolos seleksi 10 7 5
os seleksi 70 35 10
os seleksi dengan golongan darah O
11 0 0
os seleksi dengan golongan darah O (Rh-) 10 14 0
os seleksi dengan golongan darah A (Rh+) 8 0 0
os seleksi dengan golongan darah A (Rh-) 12 6 8
s seleksi dengan golongan darah B (Rh+) 11 1 0
os seleksi dengan golongan darah B (Rh-) 12 10 1
os seleksi dengan golongan darah AB
2 0 0
os seleksi dengan golongan darah AB
1 4 1
 Bulan

Tahun

Jml
Lapor

Jml
Lapor

Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah

5 6 7 8 9 10

Pengelola Program Ibu

.....................................
 DATA GOLONGAN DARAH
DESA MANINJAU KECAMATAN BATIK NAU
Maninjau

UMUR Golongan
NO NAMA JK ALAMAT
(Thn) Darah

1 AHMAD YASIN L Air Limas 1 O

2 BASUKI RAHMAT L 34 Air Limas 1 O
3 DAMTO L 37 Air Limas 1 O+
4 JUMIRAN L 38 Air Limas 1 A+
5 MURTINI P Air Limas 1 A
6 SLAMET, S.Pd L Air Limas 1 A
7 SRI LESTARI P Air Limas 1 A
8 WATINI P Air Limas 1 B
9 YADI L 49 Air Limas 1 B
10 ADI SAPUTRA L 3 Air Limas 2 B+
11 ADITYA ANGGA L 17 Air Limas 2 A+
12 ANJANI P Air Limas 2 O
13 ANTIN S P 24 Air Limas 2 A+
14 APNAN L 10 Air Limas 2 B+
15 AZIJAH P 9 Air Limas 2 A
16 DWI SURADI L Air Limas 2 O+
17 ENA RUTIAK P 50 Air Limas 2 O+
18 HANIFAH P 5 Air Limas 2 O
19 INDARWATI P 42 Air Limas 2 O+
20 INDRA AGUSTINA L 13 Air Limas 2 A+
21 LANDUNG L 12 Air Limas 2 B
22 LILIK P 17 Air Limas 2 B
23 LULUK P 9 Air Limas 2 O
24 MIFTAHUL JANNAH P 8 Air Limas 2 O+
25 NAYA P 8 Air Limas 2 AB
26 NENG RINA P Air Limas 2 B
27 NOVIAN L 13 Air Limas 2 O+
28 NURWATI P Air Limas 2 O
29 RIMA P 10 Air Limas 2 B+
30 ROSI P 13 Air Limas 2 B+
31 SILVIA P 8 Air Limas 2 A
32 SITI P 45 Air Limas 2 B+
33 SITI AISAH P Air Limas 2 B+
34 SITI KHOMSAH P Air Limas 2 A
35 SITI MUJAYANAH P Air Limas 2 B
36 SITI RUKAYAH P 34 Air Limas 2 A+
37 SITI SAMSIAH P 36 Air Limas 2 B+
38 SRI HANDAYANI P 10 Air Limas 2 B+
39 SULASMI P 56 Air Limas 2 B
40 SULIKAH P 50 Air Limas 2 O+
41 SUNARTI P 29 Air Limas 2 O+
42 SUWARSIYANTO L Air Limas 2 A+
43 TITIN P 40 Air Limas 2 A+
44 TRIYONO L 32 Air Limas 2 O+
45 TUKIAH P 52 Air Limas 2 O+
46 Winarno l 38 Air Limas 2 B
47 SAKIRI L Koramil Lais A
48 AZLA TUL MAINI P 31 Paninjau A AB+
49 CITIN P 39 Paninjau A A+
50 KHAISAH P Paninjau A A
51 MARIDI L Paninjau A A+
52 MUNANDIR L 40 Paninjau A O+
53 NYADI L Paninjau A O
54 SUWARSIANTO L Paninjau A O
55 ABIS PIRNADI L Paninjau BC O
56 AMIN WIDODO L Paninjau BC AB
57 ARI RAMADAN L 37 Paninjau BC O
58 ENI JUMAWATI P Paninjau BC B
59 GUSYOTO L 39 Paninjau BC A+
60 JAINA L 46 Paninjau BC B+
61 LILIK WINARSIH P 39 Paninjau BC B+
62 NURKHOLIS L Paninjau BC B
63 RATNA HARTATI P 35 Paninjau BC O
64 RODI GUNAWAN L Paninjau BC A
65 SUGENG L Paninjau BC B+
66 SUGIARTI P Paninjau BC A
67 SULASTRI P Paninjau BC A
68 SUWARNO L Paninjau BC B
69 TRI HANDAYANI P Paninjau BC A
70 SUPOYO L Polsek Batik nau B
AU

NOMOR HP

085273800771
085369514919
085273494837
085269622257
085267888727
081377724351
085267354641
-
082370717237
082269571653
085267460413
082176216289
082373845144
081379012832
081379012832
-
082281101359
085384202662

082281101359
081379012832
082281101398
081379012832
082373845144
082378405262
081379012832
-
085273249938
085384202662
082269571653
-
082269571653
082269571653
081368807371
085384202662
082378405262
085267460413
085273249920
085230392632

085273249920

0823745670
082379282710
085267354641
082226605930
082184729794
085267364345
082178659078
085369519479
-
085269796150
-
-
085280053607
085268967079
081367494793
081367748142
-
082371111936
082279730653
085267106342
081279771887
085268549856
085268274957
082379942500
085384824312
082378746676
082282782725
081271005049
 DATA GOLONGAN DARAH
DESA AIR MANGANYAU BARAT KECAMATAN BATIK NAU

NO NAMA JK UMUR ALAMAT GOL.DARAH NOMOR HP

1 CHAIRIAH.L. P 30 AMBAR O 85269780062
2 OKI L 32 AMBAR O 85269780062
3 DAHLIA P 32 AMBAR O 82282013669
4 BUDI L 34 AMBAR O 82282013669
5 SUGIRAH P 44 AMBAR O 82269545196
6 DEWI ARYANI P 22 AMBAR AB 81351612525
7 TINTIN.F. P 38 AMBAR B 82279390657
8 SOLEH L 25 AMBAR AB 82286978120
9 HUSNUL P 24 AMBAR B 82269361627
10 DENNY PURBA L 36 AMBAR O 85369063955
11 YULI ASTUTI P 40 AMBAR O 82286901179
12 EKA P 32 AMBAR B+ 82306081199
13 BUDI L 36 AMBAR O 82306081199
14 SUBUR L 27 AMBAR A 82249997400
15 EKO PRASETYO L 26 AMBAR A 81351612525
16 RAHAYU WIDODO L 41 AMBAR O 82286901179
17 ARYAROFIK L 34 AMBAR O 82280057297
18 CORRY NADAPDAP P 32 AMBAR B 82282473469
19 SUTONO L 36 AMBAR AB 85366704876
20 ARNAS P 36 AMBAR B 85379223666
21 LINDAYANI P 31 AMBAR B 82379104472
22 AGUS SUROSO L 32 AMBAR O 82379104472
23 JANNA Y. P 23 AMBAR O 81368229016
24 DEDI PRASETYO L 35 AMBAR B 82137817173
25 ISTIQOMAH P 32 AMBAR B 82137817173
26 DISCA SEPTI P 25 AMBAR A 82210067608
27 RISUN L 60 AMBAR A 82210067608
28 RETNO MULYATI P 50 AMBAR A 85382554842
29 SAIM L 35 AMBAR B 81271741009
30 SRI REJEKI P 35 AMBAR O 81271741009
31 FEBRI OVI L 26 AMBAR B 82249118387
32 HERDIAN .F. L 30 AMBAR B 82249118387
33 MURJIATI P 42 AMBAR O 82281107340
34 SANTI P 35 AMBAR A 82252995178
35 DADANG R. L 34 AMBAR AB 82252995178
 DATA GOLONGAN DARAH
DESA AIR LAKOK KECAMATAN BATIK NAU

NO NAMA JK UMUR ALAMAT GOLDA HP

1 YUNAI P 49 A.LAKOK A 085379078063
2 ANTONSIAWATI L 38 AB 081366493028
3 NURSIRWAN L 36 A 082397279726
4 YUSNI P 36 A 082373843756
5 BUYUNG L 34 B
6 NEZI P 35 A 082177432921
7 ATIKA P 32 A 081366160362
8 AFIF L 28 A 085379070063
9 NOVRI L 26 A 085379070063
10 EMI P 47 A 085379070063