ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama :
NRP :

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN AWAL
PASIEN RAWAT INAP

Riwayat Penyakit :
Didapatkan dari : Anamnesis/Alloanamnesis*) dengan keluarga atau pengantar
*) coret salah satu

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini :

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran :
Tanda Vital :
Tekanan Darah : Pernapasan : SatO2 :
Nadi: : Suhu :
Status Generalis :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Thorax :
Cor : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pulmo : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen : Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Ekstremitas :
Superior :
Inferior :
Turgor Kulit :
CRT :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

 DIAGNOSA AWAL

TATA LAKSANA AWAL

USULAN PEMERIKSAAN

Ambarawa, ………………….. 2021

Mengetahui, Koas IPD RSGM Ambarawa

dr. B. Susanto Permadi, Sp.PD (……………………………)