LAPORAN JAGA

“BRONKITIS”

Leilevina Mega Septi

Sarah Putri Karlina
Salma

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
 
 IDENTITAS PASIEN

• No. RM : 087063-2020
• Nama pasien : Tn. Linardi
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Indonesia
• Alamat : Lodoyong, Ambarawa
• Tanggal lahir/Umur : 03 Agustus 1987 / 34 tahun
• Pekerjaan : Kuli panggul
ANAMNESIS

Data didapatkan dengan melakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien, autoanamnesis dengan
pasien serta melihat data rekam medis di Bangsal Asoka RSUD Ambarawa pada tanggal 15 Mei 2021
 KELUHAN UTAMA

Menggigil hebat sejak 3 jam SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa diantar oleh keluarga dengan keluhan menggigil hebat
sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa selama di rumah
pasien mengeluhkan pusing berputar dan kesulitan bernapas karena sesak dan nyeri sehingga pasien
semakin lemas dan bicara tidak karuan.
Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS dan sudah diberikan obat penurun demam namun
tidak membaik. Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati serta batuk yang sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, batuk berdahak (+) berwarna kuning kehijauan.
Pasien menyangkal adanya keringat malam hari, penurunan berat badan, napas cepat, pilek,
penurunan kemampuan indra penciuman, nyeri tenggorokan, riwayat berpergian ataupun kontak
dengan pasien COVID-19.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit serupa (-), alergi obat dan makanan (-), DM (-), riwayat asma (-),
riwayat pengobatan TB (-), HT (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa (-), DM (-), HT (-), Riwayat TB (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

- Riwayat merokok (+) sejak muda
- Pekerjaan kuli panggul (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan umum : Tampak sakit ringan VITAL SIGNS

• Kesadaran : Compos mentis
• TD : 130/70 mmHg
• HR : 90 x/menit, regular, kuat
angkat, isi cukup
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 39o c
• SaO2 : 98 % on NK 3 lpm
 Status Generalis

Kepala Normocephal

Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/
+

Telinga Discharge (-)

Hidung Discharge (-), trauma (-)

Mulut Sianosis (-), T1-T1

Tenggorokan Hiperemis (-)

Leher KGB dalam batas normal, JVP normal

Thoraks Inspeksi: Tidak tampak jejas, retraksi (-)

Palpasi: Simetris kanan dan kiri
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: SD vesikuler + normal/+ normal, Ronkhi kasar (+)/(-), Wheezing -/-.
 Status Generalis

Jantung • I : Iktus kordis tidak terlihat

• P: Iktus kordis teraba
• P: - Batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
-Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
-Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra
-Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra
-Batas pinggang jantung SIC III, linea parasternal sinistra
• A: BJ I-II terdengar, intensitas normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen • I : Datar
• A : Bising usus (+) normal (6x/menit)
• P : Timpani di semua kuadran abdomen, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA - / -
• P : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas Akral hangat +/+, CRT < 2’’, sianosis -/-, edema -/-
 Pemeriksaan 15/05/2021 16/05/21 17/05/21 Nilai rujukan Satuan

PEMERIKSAAN Darah Lengkap

Hemoglobin
Leukosit
 
16,7 15,5 15,4
 
11,7 – 15,5
3,6 - 11
 
g/dl
ribu
PENUNJANG Eritrosit
13,3 H
5,98 H
14,2 H
5,65
6,2
5,61 3,8 – 5,2 juta

Hasil Laboratorium Hematokrit

Trombosit
48,1
129 L
46,3
125
44,6
123
35 - 47
150 – 400
%
ribu

Darah Rutin RSUD MCV

MCH
80,5 L
27,9
82,0
27,5
79,6 L
27,5
82 - 98
27 - 32
fL
pg
Ambarawa MCHC
Limfosit %
34,7 33,5 34,5 32 – 37
25 – 40
g/dl
%
21 L 21 L -
Monosit % 7,19 6,52 - 2–8 %
Eosinofil % 1,10 1,38 - 2-4 %
Basofil % 1,35 1,17 - 0–1 %
Neutrofil % 69,2 69,6 - 50 -70 %
 PEMERIKSAAN 15/05/21 16/05/21 17/05/21 NILAI RUJUKAN SATUAN
RDW 10 - 16 %
11,1 11,4 -
PEMERIKSAAN MPV
9,57 9,1 11,7 7-11 mc
PENUNJANG PCT
0,124 0,114 0,144 0,2-0,5 %
Hasil Laboratorium PDW
20,9 H 20,7 H 15,1 10-18 %
Darah Rutin RSUD ALC
2810 - - 1000-4500 U/L
Ambarawa NLP
3,28 H - - <3,13 -
Anti Dengue / NS-1 Negative
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil Rontgen
Thorax RSUD
Ambarawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil EKG RSUD Ambarawa
 DIAGNOSIS
Bronkitis Kronis dd Bronkopneumonia
 TATALAKSANA PROGNOSIS

• Infus RL 20tpm Ad Vitam: ad Bonam

• Inj Ceftriaxone 2 x 1 amp Ad Functionam : ad Bonam
• PO PCT 3 x 500 mg (kp) Ad Sanationam : ad Bonam
• PO Ambroxol 2 x 30 mg