ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN NY.D DENGAN ABDOMINAL PAIN

DI RUANG MAWAR II RSUD Dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Oleh :

Rizky Amali Puji Astuti

(P1337421019013)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN TEGAL

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB 1

PENGKAJAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Bagian 1 : Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Desi Ayuning Tiyas No. Register : 0001721402

Umur : 24 tahun Tgl. Masuk : 26 Mei 2021

Agama : Islam Diagnosa Medis : Abdominal Pain

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang/Kelas : Mawar II/ Kelas III

Pendidikan : SMA Tgl. Pengkajian : 27 Mei 2021

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Kalisapu RT4/RW1 Slawi

B. IDENTITAS / PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ahmad

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Pekerjaan : Pekerja Swasta

Hub. dgn Pasien : Suami

Alamat : Kalisapu RT4/RW1 Slawi

Bagian II : Status Fungsi Kesehatan

A. Persepsi Kesehatan/Manajemen Kesehatan

1. Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia

merasakannyeri di perut

2. Riwayat perawatan / kesehatan sekarang : Pasien mengeluhkan nyri di

daerah perut yang menjalar dari pinggang ,
dengan skala 5

3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri akut di perut

4. Riwayat perawatan / penyakit lampau : Pasien mengatakan tidak prnah

masuk Rs untuk di rawat

5. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan ,

keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama. Pasien juga mengatakan tiak memiliki
riwayat penyakit keturunan lainnya.

6. Apakah pernah mendapatkan transfusi darah?

☒ Tidak pernah ☐ Pernah ☐ Reaksi

7. Apakah pernah melakukan pemeriksaan laboratorium atau Rontgen sebelumnya?

☐ Tidak pernah ☒ Pernah ☐ Jenis Pemeriksaan

8. Apakah pasien Merokok ?

☒ Tidak pernah ☐ Ya ☐ Berapa lama

Jumlah perhari -

9. Apakah pasien mengkonsumsi minuman beralkohol?

☒ Tidak pernah ☐ Ya ☐ Berapa lama

Jumlah perhari/minggu -

10. Apakah pasien menggunakan obat-obatan tertentu?

☒ Tidak pernah ☐ Ya ☐ Berapa lama

Dosis/Jumlah -

Masalah Keperawatan : Diagnosa Keperawatan

 ……………………………….. Resiko tinggi injury

……………………………….. Perubahan status Kesehatan

……………………………….. Gangguan penyesuaian diri

B. NUTRISI DAN METABOLIK

1. Apakah pasien menjalani diet tertentu?

☒ Tidak ☐ Ya

Macam diet : -

2. Kapan terakhir makan dan jenis makanan apa yang dimakan?

 Terakhir makan : Kamis Pagi

 Jenis makanan : nasi
Porsi makan yang dihabiskan :

☐ Tidak mau makan ☒ ¼ Porsi ☐ ½ Porsi

☐ ¾ Porsi ☐ 1 Porsi

3. Appetite ☐ Normal ☐ Meningkat ☒ Menurun

4. Apakah mempunyai kesulitan dengan

☐ Menelan ☐ Membau ☐ Merasakan

☐ Diet yang dijalani ☒ Tidak ada kesulitan

5. Apakah pasien mengalami keluhan

☐ Tidak ☐ Mual ☐ Muntah ☒ BB menurun

6. Kebutuhan cairan tubuh :

 Berapa kali pasien minum : Sebelum masuk RS
Pasien minum 1 – 3 kali sehari
Selama masuk RS
Pasien minum 3 – 5 kali sehari

 Apa jenis minuman yang diminum : Sebelum masuk RS

 Air putih dan minuman berwarna
Selama masuk RS
Minum air putih
 Berapa jumlah cairan yang diminum : Sebelum masuk RS
± 600 ml
Selama masuk RS

± 400 ml

7. Kulit/mukosa

Warna : ☐ sawomatang ☒ kuning

Temperatur : ☐ dingin ☒ hangat ☐ panas

Turgor : ☒ normal ☐ jelek ☐ sedang

Udema : ☒ tidak ☐ lokasi

Masalah Keperawatan
Rujukan Diagnosa Keperawatan
……………………………….. Difisit volume cairan

……………………………….. Resiko tinggi aspirasi

……………………………….. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutrisi lebih dari kebutuhan

C. ELIMINASI
 1. Apakah pasien mempunyai masalah dengan BAB/BAK?

☒ Tidak ☐ Ya, Jelaskan

 Sebelum masuk RS BAK 4 kali dalam sehari

BAB 2< kali dalam sehari Warna : Kuning jernih
Konsistensi : Keras
Warna : Kuning kecoklatan

 Sesudah masuk RS
BAB 1 kali dalam sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning

 Sebelum masuk RS
BAK 3 kali dalam sehari
Warna : kuning pekat

 Sesudah masuk RS

2. Perut/abdomen : ☒ Kembung ☒ Datar

Catatan : Inpeksi : Perut simetris , tidak ada benjolan , warna kulit coklat

Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah , didnding perut lentur

Perkusi : Bunyi timpani , tidak ada pembesarn hati , tidak ada cairan atau
massa padat

3. Peristaltik usus : ☒ Normal ☐ Meningkat ☐ Menurun

Catatan : Frekuensi 11x/menit

4. Kandung kemih : ☐ Penuh/tegang ☒ Tidak tegang

Masalah Keperawatan Rujukan Diagnosa Keperawatan

……………………………….. Konstipasi
……………………………….. Diare
………………………………..

D. AKTIVITAS / ACTIVITY EXERCISE

1. Keadaan Umum pasien : ☒ Baik ☐ Sedang ☐ Lemah
Catatan : Kesadaran = Compos Mentis
 CGV = E : 4 , M : 6 , V : 5

2. Apakah pasien perlu bantuan berhubungan dengan?

☐ Makan/minum ☐ Berjalan

☐ Mandi ☐ Duduk

☒ Ke WC ☐ Bangun dari tempat tidur/duduk

☐ Berpakaian

Catatan : Hasil skor dan tingkat ketergantungan <11 : Self Care (SC)

3. Gangguan mobilitas: ☐ Ya ☒ Tidak

☐ Ada riwayat pernah jatuh ☐ Tremor / kejang

☒ Pusing ☐ Lumpuh/paralise

☐ Amputasi

Gerakan aktivitas motorik :

☒ Normal ☐ Abnomal

☐ Postur

ROM

4. Pola pernafasan

☒ Reguler ☐ Irreguler

RR : 20/ menit

Bunyi nafas : Bronchial

Kanan Kiri

Normal Ya Ya

Ronchi Tidak Tidak

 Crackles/Rales Tidak Tidak

Wheezing Tidak Tidak

5. Pola Kardiovaskuler
Ritme 80/mnt.

Bunyi jantung : S1 = lub , S2 = dup

Catatan : Tidak ada suara tambahan

Masalah Keperawatan
Rujukan Diagnosa Keperawatan
………………………………..

………………………………..
Fatigue
………………………………..
Intoleransi activity
………………………………..
Kurangnya peran diri

E. KEBUTUHAN ISTIRAHAT / TIDUR

Apakah pasien mempunyai kesulitan berhubungan dengan kebiasaan istirahat/tidur?

☒ Ya ☐ Tidak
 Catatan : Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidur sehari ± 8 ja di malam hari

Selama masuk RS : Pasien mengatakan sering terbangun saat nyeri kumat

F. PERSEPSI / KOGNITIF

1. Tingkat kesadaran :
☒ Sadar ☐ Coma ☐ Tidak sadar

2. Apakah pasien mempunyai masalah dengan memori / ingatannya

☐ Ya ☒ Tidak

3. Apakah pasien mempunyai masalah dengan penglihatan/pendengaran/ bicara?

☐ Ya ☒ Tidak
Catatan : Penglihatan:

Pasien masih bisa melihat dengan jelas tanpa bantuan kacamata

Pendengaran :

Pasien masih bisa mendengarkan suara sekitar dan suara orang lain

Bicara :

Klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat menjawab sempurna dengan
verbal dari orang di sekitarnnya

4. Apakah pasien menyadari nyeri?

☒ Ya ☒ Tidak

Jika Ya (tipe, lama, lokasi, skala)

Catatan : Lokasi : perut

Lama : Kurang dari 2 minggu ( nyeri akut )

Tipe : Nyeri nosiseptif

Skala : 5

Bagaimana cara pasien mengurangi nyeri yang dirasakan

Pasien mengatakan bahwa ia mengurangi rasa nyeri dengan cara guling guling di
tempat tidur.
 Apakah pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita?

☐ Ya ☒ Tidak

5. Apakah yang dibutuhkan oleh pasien untuk dipelajari dalam rangka untuk
merawat dirinya?

Manajemen koping nyeri dan latihan relaksasi

Rujukan Diagnosa Keperawatan
Masalah Keperawatan
Gangguan komunitas verbal
………………………………..
Gangguan persepsi sensori
………………………………..
(khususnya) ……………………
………………………………..
Resiko Injury
………………………………..
Nyeri
………………………………..
Deficit pengetahuan
………………………………..
(khususnya) ……………………

G. PERSEPSI DIRI / SELF PERCEPTION

1. Pandangan pasien terhadap dirinya sendiri?

Pasien mengatakan ia merasa cukup dengan dirinya dan menyukai semua anggota
tubuhnya.
 2. Apakah yang pasien harapkan dari perawatan ini?

Pasien mengatakan ia berharap ingin sembuh dan rasa sakitnya berkurang

3. Apakah pasien cemas/takut? ☒ Ya ☐ Tidak

Jika Ya : ☒ Ringan ☐ Sedang ☐ Berat

Masalah Keperawatan
Rujukan Diagnosa Keperawatan
……………………………….
Gangguan konsep dieri

Gangguan Body Image

H. HUBUNGAN SOSIAL / RELATIONSHIP

1. Orang terdekat : .Suami

2. Bagaimanakah hubungan pasien dengan lingkungan / masyarakat

☒ Baik ☐ Tidak baik

Catatan :Hubungan klien dengan keluarga , perawat dan lingkungan sekitarnya sangat
baik.

3. Siapakah yang akan memabntu/merawat pasien setelah pulang dari rumah sakit?
Suami

4. Hambatan yang berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan

Masalah Keperawatan Rujukan Diagnosa Keperawatan

……………………………….. Isolasi sosial

……………………………….. Gangguan interaksi sosial

I. SEKSUALITAS / REPRODUKSI

1. Apakah pasien mempunyai pertanyaan tertentu efek dari kondisi fisik/ pengobatan
yang dialami dengan aktivitas seks?

☒ Tidak ☐ Ya
 2. Wanita : kapan menstruasi ?

Pasien mengatakan menstruasi 1 bulan yang lalu

Catatan : Pasien mengatakan bahwa ia belum menggunakan KB , mempuyai anak 1 ,
melahirkan dengan normal , dan tidak mengggunakan kateter

Masalah Keperawatan Rujukan Diagnosa Keperawatan

………………………….. Rujukan Diagnosa Keperawatan

…………………………..

Gangguan fungsi seksual

J. MEKANISME KOPING / TOLERANSI TERHADAP STRESS

☒ Adaptif ☐ Maladaptif ……………………..

Bagaimana pasien mengatasi situasi stressnya?

Pasien mengatakan jika pasien mempunyai masalah , ia akan menyelesaikan masalah

dibantu oleh keluargnya dengan cara berunding

Masalah Keperawatan
Rujukan Diagnosa
……………………………….. Keperawatan

Gangguan penyesuaian diri

K. SPIRITUAL / VALUE-BELIEF

1. Bagaimana pasien dalam menjalankan ajaran agama?

☐ Tidak pernah ☒ Sedang / biasa ☐ Tekun

Catatan : Sebelum masuk RS

 Pasien mengatakan bahwa ia beribadah dan tepat waktu

Selama masuk RS

Pasien mengatakan kadang kadang beribadah

2. Apakah ajaran agamanya ada yang bertentangan dengan program

perawatan/pengobatan di RS?

☐ Ya ☒ Tidak

Masalah Keperawatan

………………………….. Rujukan Diagnosa Keperawatan

Distress Spiritual

BAGIAN III : PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Fisik : Head To Toe (Cepallo Caudal)

1. Tanda Vital : TD : 111/85 mmHg Nadi : 74x / menit

Suhu : 36ºC / axila RR : 20x/ menit

TB : 155 BB : 45

☒ Turun ☐ Naik

2. Riwayat alergi : Tidak ada

3. Rambut : Ketebalan rambut sedang , keadaan kulit kepala bersih , tidak ada
lesi dan tidak ada ketombe
4. Leher : Tidak ada pembesaran klenjar getah bening
5. Wajah : Wajah lonjong
6. Dada / thorax : I = Simetris , tidak ada benjolan , tidak ada retraksi intercostal
P = Tidak ada gangguan
P = Bunyi sonor
A = Tidak ada bunyi tambahan
7. Abdomen : I = Bentuk perut datar , tidak ada benjolan , tidak ada asites
A = Peristaltik usu 111x/menit
P = Bunyi suara timpani
 P = Ada nyeri tekan di kuadran bawah , dinding perut lentur ,
tidaka ada massa

8. Genetalin : Tidak terpasang kateter

9. Extremitas : Ekstermitas atas : tidak ada kelainan bawaan cacat mupun
lumpuh , tidak ada edema maupun varises, klien dapat bergerak sendiri
Ekstermitas bawag : Pasien dpat menggerakan kakinya , tidak ada
kelainan pada bagian pinggul kebawah samapi kaki , akral hangat

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RONTGEN

Cek darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 7,2 10^3 / ul 3,,6 – 11.0

Eritrosit 3,0 10^/ Ul 3,80 – 5,20

Hemoglobin 12,1 g/Dl 11,7 -15,5

Hematokrit 34 % 25 – 47

MCV 90 L 80 – 100

MCH 32 Pg 26 – 34

MCHC 25 g/Dl 32- 36

Trombosit 251 10^3/ul 150 – 400

Eosinofil 1,70 % 2, 00 – 4,00

Besofil 1,00 % 0–1

Lietrofil 72,30 % 50 – 70

Limfosit 20,70 % 25 – 40

Monosit 4,30 % 2–0

Hetrofil Limfosit 3,49 5 4 , 2 – 18

ratio

MPV 9,9 L 7,2 – 11,1

RDM – SD 38,9 L 35,1 – 43,9

RDM – CV 11,4 11,5 – 14 , 5

FTT TEST 28,5 Detik 25,5 – 42,1

FT TEST 11,6 Detik 9,3 – 11,4

Kalium 3,34 nmol/L 2,5 – 5,0

Natrium 12,6 nmol/L 135.0 – 147.0

Coloride 106,6 nmol/L 95,0 – 105,0

Calcium 1,20 nmol/L 1,19 – 1,32

C. THERAPY

1. Pasang Infus RL

2. Injeksi : - Omeprazol 1 x 40 mg

- Ondan 2 x 4 mg

- Caterolac 1 amp
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Desi Ayuning Tiyas

Ruangan / No. Reg. : Mawar 2 / 0001721402

Diagnosa Medis : Abdominal Pain susp Apendisitis

Tanggal/ Problem / Kemungkinan Rumusan Tgl

No Data focus
jam Masalah Penyebab Diagnosa Kep teratasi

1. Kamis , DS : Klien nyeri Proses Nyeri akut b.d 28 Mei

27 Mei mengatakan nyeri penyakit inflamasi dan 2021
2021 dibagian perut infeksi

14.00 P : Saat bergerak

Q : Cekot - cekot

R : d Abdomen
( kuadran bawah )

S : Sedang

T : Hialang
timbul secra tiba
tiba

DO : Klien
tampak
memegang
perutny , terapat
respon terhadap
nyeri
 DS : Klien
mengatakan
jarang makan
karena perutnya
sakit
Ketidak
DO : Klien simbangan
tempaklemas Ketidak nutrisi kurangg
simbangan dari kebutuhan
Kamis, TTV : nutrisi b.d factor 28 Me
2. 27 Mei Nyeri
kurangg biologis , 2021
2021 - TD : 111 / 85
dari ketidakmampua
mmHg
kebutuhan n untuk
- RR : 20x / mencerna
menit makanan

- Nadi : 74x /
menit

- S : 36C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Desi Ayuning Tiyas

Ruangan / No. Reg. : Mawar 2 / 0001721402

Diagnosa Medis : Abdominal Pain susp Apendisitis

Tanggal/ Diagnosa TT
No Tujuan Intervensi
jam Keperawatan Perawat

1. Kamis, Setelah dilakukan Ajarkan tentang

27 Mei tindakan keperawatan teknik non
2021 Nyeri akut b.d selama 2x 24 jam famakologi
inflamasi dan Diharapkan pasien
infeksi tidak terjadi nyeri
akut

Kriteria Hasil :

- Mampu mengontrol
nyeri

2. Kamis, Ketidak simbangan Setelah dilakukan Berikan informasi

27 Mei nutrisi kurangg tindakan keperawatan tentang kebutuhan
2021 dari kebutuhan b.d selama 2x 24 jam nuutrisi
factor biologis , Diharapkan pasien
ketidakmampuan mampu memenuhi
untuk mencerna kebutuhan nutrisi
makanan
Kriteria hasil :

- Mampu
mengidentifikasi
 kebutuhan nutrisi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Desi Ayuning Tiyas

Ruangan / No. Reg. : Mawar 2 / 0001721402

Diagnosa Medis : Abdominal Pain susp Apendisitis

Tanggal/ Diagnosa TT
Tindakan Keperawatan Respon Pasien
jam Kep. Perawat

Jumat , Ajarkan tentang teknik non DS : Pasien

28 Mei famakologi mengatakan bahwa
2021 Nyeri akut b.d nyerinya sedikit
inflamasi dan berkurang tetapi
infeksi masih merasakan
nyeri

DO : Pasien tampak
memegangi perutnya
dan wajah meringis

Jumat , Ketidak Berikan informasi tentang DS : Pasien

28 Mei simbangan kebutuhan nuutrisi mengatakan mampu
2021 nutrisi kurangg memahami
dari kebutuhan informasi yang telah
b.d factor di jelaskan
biologis ,
ketidakmampua DO : Pasien dapat
n untuk bekerja sama dengan
mencerna baik
makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Desi Ayuning Tiyas

Ruangan / No. Reg. : Mawar 2 / 0001721402

Diagnosa Medis : Abdominal Pain susp Apendisitis

Tanggal/ Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TT

jam Kep. (SOAP) Perawat

Jumat , Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di

28 Mei inflamasi dan bagian abdomen kuadran bawah , hanya sedikit
2021 infeksi berkurang

P : Saat bergerak

Q : Cekot cekot

R : Di abdomen , kuadran bawah

S : Sedang

T : Hilang timbul secara tiba tiba

O : Pasien tampak memegangi perutnya dan

wajah meringis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Jumat , Ketidak S : Pasien mengatakan mampu memahami

28 Mei simbangan informasi yang telah di jelaskan
2021 nutrisi kurangg
O : Pasien tampak kooperatif dan
dari kebutuhan menganggukkan kepala
b.d factor
biologis , A : Masalah teratasi
ketidakmampua P : Hentikan intervensi
n untuk
mencerna
makanan