FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN KOMUNITAS

STATUS KESEHATAN KELUARGA

1. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn.D
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 1 Januari 1976
Umur : 44 tahun
Agama : 1. Islam 3. Katolik 5. Budha
2. Kristen 4. Hindu
Pendidikan : 1. SD 4. Perguruan Tinggi
2. SLTP 5. Tidak Sekolah
3. SLTA
Pekerjaan : 1. PNS/ABRI 4. Petani
2. Swasta 5. Buruh
3. wiraswasta 6. Tidak bekerja
Alamat : Jalan : -…………………………
RT/RW : 002/005………………………………
Dusun : Sukoanyar………………………………
Desa/Kel : Sukoanyar…………………………………
Kecamatan : Mojo…………………………………
Kabupaten : Kediri……………………………

B. Daftar Anggota keluarga

No Nama L/P Usia Hubungan Pekerjaan Pendidikan Keadaan Agama Ket
Keluarga Kesehatan
1 Ny.A P 33Thn Istri IRT SMK Sehat Islam Ibu tidak
memakai
alat
kontrasepsi
karena
ingin
memiliki
anak
2 An.I L 10Thn Anak Pelajar SD Sehat Islam
3
4
5

C. Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata per bulan :

< 500.000 500.000 – 1.000.000 > 1.000.000

2. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status Rumah : Milik sendiri menumpang kontrak

Kost

2. Luas Bangunan : < 21 m2 21-36 m2 >36 m2

3. Tipe rumah : permanen semi permanen

Tidak permanen

4. Jenis Bangunan :
a. Lantai : tegel semen tanah papan

b. Dinding : tembok papan bambu

c. Ventilasi : jendela terbuka jendela tertutup angin2

d. Penerangan : listrik Non listrik

e. Cahaya Matahari : sedang cukup baik

B. Pekarangan
1. Keberadaan : ada tidak ada

2. Keadaan : bersih kotor kering becek

3. Pemanfaatan : tanaman produktif tanaman non produktif

Lain-lain,sebutkan………

C. Sumber Air Bersih

1. Asal air : ledeng sumur sumber lain-lain

2. Status : milik sendiri menumpang umum

beli

D. Jamban Keluarga
1. Macam : latrin cemplung terbuka cemplung tertutup

2. Jarak dg sumber air : < 10 m >10 m

3. Status : milik sendiri menumpang umum

E. Pembuangan Air Limbah

1. Macam : selokan paralon resapan

sembarang tempat

2. Kondisi : mengalir tergenang

 F. Pembuangan Sampah
1. Macam : bak sampah lubang sampah

Sembarang tempat

3. KONDISI KESEHATAN UMUM

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :

Demam berdarah TBC asma tifus

Batuk pilek lain-lain, sebutkan…..

b. Adakah keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :

Tidak Ya, usia berapa….. penyebab kematian…………………….

4. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

A. Keluarga Berencana
1. PUS : ada tidak ada

2. Sebagai peserta : ya tidak

3. Bila tidak, alasan : ingin punya anak takut prinsip hidup

Medis lain-lain

4. Bila ya, jenis yang digunakan : MOW MOP IUD

Pil suntik kondom

Implant lain-lain, sebutkan………….

5. Cara mendapatkan Alokon :…………………………………………………....
6. Informasi KB diperoleh dari :…………………………………………………….
7. Persepsi ibu tentang KB :…………………………………………………….
a. Pengertian KB : ……………………………………………………
b. Tujuan KB :…………………………………………………....
c. Waktu control/follow up : ya tidak
Bila ya , dimana :……………………….
Berapa kali :………………………
d. Tempat pelayanan :
e. Efek samping jenis kontrasepsi yang digunakan :……………………………….

B. Ibu Hamil (saat ini hamil)

1. Kehamilan yang ke :……………………………………………………
2. Umur kehamilan :……………………………………………………
3. Riwayat kehamilan yang lalu : Resiko Rendah Resiko Tinggi

Resiko Sangat Tinggi

 4. Pemeriksaan kehamilan (ANC) : ya tidak
Bila ya, frekuensi :Trimester I :…………………..
Trimester II :…………………..
Trimester III :…………………..
Bila tidak, alasan :……………………………………………………

5. Periksa kehamilan oleh : dokter bidan dukun terlatih

Dukun tak terlatih

6. Tempat periksa : rumah sakit rumah bersalin

Polindes puskesmas

rumah ibu
7. Keluhan :……………………………………………………….
8. Imunisasi T5 : lengkap tidak lengkap
9.
T1 T2 T3 T4
Bila tidak, alasan :……………………………………………………….
10. Pola makan :…………………………………………….kali sehari
11. Pantangan makan : ya tidak

12. Alasan pantangan : adat alergi lain-lain

13. Penyuluhan yang pernah didapat :………………………………………………………
14. Persepsi ibu /keluarga tentang kehamilan :……………………………………………..

C. Persalinan yang lalu

1. Jumlah persalinan : …………..
2. Jenis persalinan : operatif (SC, Vaccum, forcep) ……….kali
non operatif (spontan, Spontan Bracht) 1 kali

3. Ditolong oleh : dokter bidan dukun terlatih

Dukun tak terlatih

4. Tempat persalinan : rumah sakit rumah bersalin

Polindes puskesmas

rumah ibu

5. Riwayat persalinan yang lalu : lancar sulit

D. Nifas (saat ini masa nifas)

1. Kelainan nifas : ………………………………………………………………...
2. Periksa /control ke : dokter bidan dukun terlatih

Dukun tak terlatih Petugas kesh.yg lain

 3. Meneteki : ya tidak

4. ASI Eksklusif : ya tidak

Bila tidak, alasan :…………………………………………………………………
5. Alasan tidak meneteki : …………………………………………………………..........
6. Pola makan : ………………kali sehari
7. Pantangan makan : ya tidak

8. Alasan pantangan : adat alergi lain-lain

9. Penyuluhan yang pernah didapat : ……………………………………………………….

E. Bayi/balita (bila punya anak bayi/balita)

1. Usia anak terakhir saat ini : ……………. Tahun
2. Status imunisasi :
3. Buku KIA : ada tidak ada
4. Persepsi ibu/ keluarga tentang manfaat buku KIA : …………..

5. Pemberian ASI eksklusif : ya tidak

6. ASI diberikan sampai umur : 1 tahun 1,5 tahun 2 tahun

7. Pemberian makan tambahan/ makanan pendamping ASI

8. Status gizi anak : lebih baik kurang

Buruk
9. Status tumbuh kembang :
a. Personal Sosial :…………………………………………………
b. Motorik/ pergerakan :
 Kasar :…………………………………………………
 Halus :…………………………………………………
b. Bahasa :…………………………………………………

5. PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN

1. Bila sakit berobat ke : Tenaga kesehatan Non kesehatan

2. Bila hamil periksa ke : Tenaga kesehatan Non kesehatan

3. Bila melahirkan penolangnya : Petugas kesehatan Dukun terlatih

Dukun tak terlatih

lain- lain, sebutkan…….

4. Tempat melahirkan di : Rumah sakit Rumah bersalin

Polindes Puskesmas

Rumah Ibu

6. GIZI KELUARGA
a. Makanan pokok : Beras Jagung
 Lain- lain,sebutkan…….

b. Lauk pauk yang sering : Daging Ikan Telur

c. Sayuran : Sayuran hijau Kacang-kacangan

Lain-lain, sebutkan………

d. Pengolahan sayuran : dicuci dulu sebelum dipotong

Dipotong dulu sebelum dicuci

e. Buah- buahan yang sering : Pepaya jeruk Pisang

Apel Lain- lain, sebutkan ………

f. Kebiasaan minum susu dalam keluarga : ya tidak

g. Frekuensi minum susu : 1X sehari 1X seminggu

2X seminggu 1X sebulan

h. Garam yang digunakan : Beryodium Tidak beryodium

i. Keluarga pernah minum capsul Iodium : Pernah Tidak pernah

j. Persepsi keluarga tentang gizi : …………………………………………………

7. KEBIASAAN KELUARGA
1. Kebiasaan rekreasi :………………………………………kali/tahun

2. Kebiasaan minum jamu : ya tidak

Bila ya, jelaskan :…………………………………………………………..

8. ORGANISASI
1. Keikutsertaan dalam organisasi : ya tidak

2. Jenis perkumpulan yang diikuti : PKK karang taruna LPMD

Dasa wisma Kelompok tahlil Kelompok tani GSI

P4K Desa siaga Lain-lain, sebutkan……………

Bila tidak, alasan :………………………………………………………………………………..