BUKTI PENGAMBILAN / PENGIRIMAN SAMPEL AIR BERSIH PUSKESMAS

Hari / Tanggal Pengambilan Sampel :

Hari / Tanggal Pengiriman Sampel :
Instansi Pengambil / Pengirim :
Asal Sampel :
Alamat :

NO Lokasi Parameter
Nama Sampel
Sampel (Alamat) Jam Pengambilan Pemeriksaan
 Jakarta,
Penerima, Pengirim,
 BUKTI PENGAMBILAN / PENGIRIMAN SAMPEL AIR LIMBAH

Hari / Tanggal Pengambilan Sampel :

Hari / Tanggal Pengiriman Sampel :
Instansi Pengambil / Pengirim :
Asal Sampel :
Alamat :

NO Lokasi Parameter
Nama Sampel
Sampel (Alamat) Jam Pengambilan Pemeriksaan
 Jakarta,
Penerima, Pengirim,
 BUKTI PENGAMBILAN / PENGIRIMAN SAMPEL PEMERIKSAAN CHOLINESTRASE

Hari / Tanggal Pengambilan Sampel : Rabu, 24 Juni 2020

Hari / Tanggal Pengiriman Sampel : Rabu, 24 Juni 2020
Instansi Pengambil / Pengirim : Puskesmas Kecamatan Kalideres
Asal Sampel : Darah Petugas Fogging
Alamat : Jl. Tanjung Pura II No. 14 RT 006 RW 005 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres

Jam pengambilan
NO Nama Petugas Usia Tanggal Ambil Darah
Sampel
1 Hasan 34 Rabu, 24 Juni 2020 10.00
2 Robiyanto Darmawan 33 Rabu, 24 Juni 2021 10.15
3 Muhammad Dahlan 40 Rabu, 24 Juni 2022 10.20
4 Ahmad Asrul Suud Annur 30 Rabu, 24 Juni 2023 10.25
5 Agus Rifai 33 Rabu, 24 Juni 2024 10.30
6 Raim 48 Rabu, 24 Juni 2025 10.35
7 Jumaga Hutagaol 50 Rabu, 24 Juni 2026 10.40
8 M. Pandi 41 Rabu, 24 Juni 2027 10.45
9 Chairul Junaedi Adam 29 Rabu, 24 Juni 2028 10.50
10 Taufiqurrohman 56 Rabu, 24 Juni 2029 10.55
11 Insan Aidil Ichsan 26 Rabu, 24 Juni 2030 11.00
12 Mislam Mualip 40 Rabu, 24 Juni 2031 11.05
13 Aswani 39 Rabu, 24 Juni 2032 11.10

Jakarta,
Penerima, Pengirim,
adungan Kec. Kalideres