1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN DI
RUANG MELATI/7
BRSUD BATANG

PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan
Tanggal masuk : 22 Juni 2017
Jam masuk : 12.00 WIB
No. register : 137772
Ruang/Kamar : Melati/5
Tanggal pengkajian : 27 Juni 2017
Jam pengkajian : 08.00 WIB
Diagnosa medis : KP

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Proyo tengah RT 3 RW 4 Batang

2. Biodata penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Dagang
Hub. Dgn klien: Istri

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Keluhan utama
DS : Sesak

1.2. Riwayat penyakit dahulu

DS : pada bulan puasa 2017 klien batuk darah kemudian diperiksa ke dokter
selama 1 bulan, tetapi klien tidak melanjutkan pengobatan. Klien baru
pertama kali ini dirawat di RS.

1.3. Riwayat penyakit sekarang

DS : dua minggu yang lalu klien batuk darah lagi dan diperiksakan ke
puskesmas, 10 hari kemudian, klien batuk darah lagi.Selanjutnya pada
tanggal 22 Juni jam 12.00 WIB klien masuk rumah sakit dan dirawat di
ruang melati. Pada saat pengkajian tgl 27 Juni 2017 ditemukan data:
DS : klien mengatakan batuk bercampur lendir dan darah, lemes, tubuh terasa
panas.
DO : suhu 38,2 oC
 2

1.4. Riwayat kesehatan keluarga

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

------- = tingal d/ 1 rumah

= Pasien
DS : dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

DS : keadaan lingkungan cukup bersih, terdapat jendela yang dibuka setiap
hari, terdapat ventilasi, kamar mandi, dan tempat sampah.

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

DS : jika klien sakit gigi periksa ke dokter gigi/puskesmas. Jika klien sakit
memeriksakan diri ke Puskesmas

1.7. Prosedur bedah

Ds : klien belum pernah menjalani prosedur bedah.

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

DS : klien pada waktu masih anak-anak klien hanya sakit batuk, pilek, maupun
meriang.

1.9. Imunisasi
DS : klien pada waktu anak- anak immunisasi lengkap,setelah dewasa pasien
belum pernah diimmunisasi

1.10. Alergi
Ds : klien jika makan gorengan menjadi batuk.

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Ds : klien sudah merokok sejak SMU dan sekarang menjadi perokok berat.

1.12. Riwayat sosial

DS : klien didalam masyarakat kadang mengikuti kegiatan seperti olah raga
dikampungnya.

1.13. Personal hygiene

DS :
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi : 2 x/hr 2 x/hr
Gosok gigi : 2 x/hr belum pernah
 3

Cuci rambut : jika kotor belum pernah

Potong kuku : jika panjang belum pernah
Ganti pakaian : 2 x/hr 2 x/hr

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

DS :
Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : habis porsi habis ¼ porsi (nasi, lauk)
Makan siang : habis porsi habis ¼ porsi (nasi, lauk)
Makan Malam : habis porsi habis ¼ porsi (nasi, lauk)
Kudapan : Kue
Minum : + 8 gelas + 8 gelas
DO : TB cm , BB kg
3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
DS :
Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : + 4 – 5 x/hr Frekuensi : 3 hr sekali
Jumlah urine : - Jumlah Feses : -
Warna :- Warna :-
Bau : khas urine Konsistensi : -

Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : + 5 x/hr Frekuensi : br 1 x pd hri ke-5
Jumlah urine :- Jumlah Feses :-
Warna :- Warna :-
Bau : khas urine Konsistensi :-
Masalah : tidak ada Masalah : tidak ada

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

DS : Klien dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti berpakaian, mandi, makan,
dilakukan secara mandiri. Selama sakit klien dalam beraktifitas dibantu oleh
keluarga seperti BAB, BAK, mandi.
DO : Tingkat fungsi aktivitas 2 ( memerlukan bantuan orang lain )

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

DS :
Sebelum sakit :
Tidur siang : tidak pernah
Tidur malam : + 8 jam

Selama sakit
Tidur siang : + 1 jam
Tidur malam : + 6 jam sering terbangun
Keluhan : terbangun karena ingin BAK
DO :
Lingkar gelap dibawah kelopak mata : ada

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

DO : pendengaran, penglihatan, perabaan baik (pola perseptual), orientasi terhadap
waktu, tempat maupun orang baik (pola kognitif).
DS : Klien belum mengetahui penyebab dan perawatan penyakitnya (pola kognitif)
Nyeri pada perut bagian atas, seperti diremas-remas, nyeri terus menerus,skala 5
(pola perseptual : PQRST)
 4

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

7.1. Sikap terhadap diri : baik
7.2. Dampak sakit terhadap diri : tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri
7.3. Keinginan untuk mengubah diri : ada
7.4. Gugup / relaks : relaks
7.5. Postur tubuh : kurus
7.6. Kontak mata : ada
7.7. Ekspresi wajah : lemes

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan

DS : klien bekerja sebagai pedagang. Hubungan klien dengan keluarga, perawat baik.
Klien berperan sebagai kepala keluarga, karena sakit dan dirawat di RS klien
tidak dapat menjalankan perannya.

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas / reproduksi

DS : pasien menikah 3 tahun yang lalu, dan telah memiliki 2 orang anak

10. Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress

Stressor : penyakitnya
Metode koping yang bisa digunakan : berdo’a
Sistem pendukung : keluarga
Efek penyakit terhadap tingkat stress : -
Ekspresi : lemes

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

11.1. Agama : Islam
11.2. Kegiatan keagamaan : DS : selama sakit dan dirawat di
RS, klien belum pernah sholat

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Parameter Umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu : 382 o C
Nadi : 96 x/mnt
Rr : 22 x/mnt
BB sbl sakit : 45 kg
BB stlh sakit :-
TB : 168 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, tidak rontok, distribusi rambut rata
Palpasi : Rambut kotor, tidak rontok, tidak ada benjolan dan luka
Mata :
Inspeksi konjungtiva pucat, ada lingkar gelap dibawah kelopak
mata, sklera putih, alis distribusi rata
Tes penglihatan Penglihatan normal
DS : pusing jika berdiri dan lemas
Hidung :
inspeksi Lubang hidung dalam kotor ada sekret, lubang hidung
 5

sama besar, bentuk simetris

Telinga :
Inspeksi Bersih
Tes pendengarn pendengaran baik
Mulut :
inspeksi Mukosa lembab, lidah kotor, gigi geraham kanan bawah
berlubang, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tonsil,bila batuk tidak menutup mulut.
Leher :
Inspeksi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Dada :
Inspeksi paru bentuk funnel chest
Auskultasi suara nafas ronkhi di paru kanan
Palpasi getaran dinding dada (taktil fremitus) kiri dan kanan sama
Perkusi suara perkusi paru normal (resonan)
Inspeksi jantung tidak ada pembesaran jantung (ictus cordis pd ics ke 5 kiri)
Auskultasi suara jantung normal (tdk ada suara tambahan)
Palpasi tidak ada pembesaran jantung (ictus cordis pd ics ke 5 kiri)
HR 96 X/menit
perkusi tidak ada pembesaran jantung (ictus cordis pd ics ke 5 kiri)
Abdomen :
Inspeksi Tdk ascites, perut datar, pusar tdk menonjol,tdk ada strie
Auskultasi terdengar bising usus
Perkusi tidak kembung
palpasi ada pembesaran hepar, ginjal tidak teraba, nyeri tekan pada
kuadran kanan atas, turgor baik
Ds : nyeri pada perut bagian atas,skala nyeri 5
DO: Lingkar perut.....cm
Genetalia Bersih, tidak ada kelainan.Tidak terpasang kateter
inspeksi
Ekstremitas : Atas : tanggan kiri bengkak, tangan kanan tidak pasang
infus, capilari refill 2 dtk, pucat, dingin
DS : terpasang infus 6 hari
Bawah : tidak oedem, dingin, reflek patela baik, reflek
babinski baik
Derajat kekuatan otot : 100% (kekuatan normal)
Kulit :
palpasi Turgor baik,teraba hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : Hb 6.6 gr/100 ml Normal 13 – 16

Lekosit 9.500/mm3 4500 – 10.500 /mm3
LED I 45 mm/jam 1 – 10
II 80 mm/jam

Hitung Jenis
- Eosinofil 0% 1–3
- Basofil 0% 0–1
- Batang 2% 2–6
- Segmen 90 % 50 – 70
- Limfosit 8% 20 – 40
 6

- Monosit 0% 2–8
Eritrosit 3.050.000 /mm3 4.5 – 5.5 juta
Haematoksit 21.8 % 40 – 48
Trombosit 141.00 /mm3 150.000 – 450.000
MCV 71.6 fl 82 – 92
MCH 21.5 piko gram 27 – 31
MCHC 30.1 % 32 – 36
Glukosa sewaktu 108 mg/100 ml

Terapi
INF PAN – AMIN G 20 tts/mnt selang
Kaen – 3 B seling

Oral : INH 1 x 1 tab

B6
Rifampisin
Etambutol 2 x 1 tab
Piransinomid 3 x 1 tab
Codein 3 x 1 tab
Paratek k/p
Kalnek 3 x 1 tab

Diit : bubur

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif :
pada bulan puasa 2005 klien batuk darah kemudian diperiksa ke dokter selama 1 bulan, tetapi
klien tidak melanjutkan pengobatan. Klien baru pertama kali ini dirawat di RS.
Dan seterusnya........

Data Obyektif :
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu : 382 o C
Nadi : 96 x/mnt
Rr : 22 x/mnt
BB sbl sakit : 45 kg
BB stlh sakit :-
TB : 168 cm
Dan seterusnya.....
 7

ANALISA DATA

Tgl/jam DATA PENYEBAB MASALAH

27-5-06 DS : batuk Penumpukan Bersihan jalan
08.00 bercampur lendir sekret.Sekret kental nafas tak efektif
dan darah bercampur darah
DO : Bunyi ronkhi di
paru-paru kanan, Rr
22 x/mnt

DS : panas Peningkatan hipertermia

DO : teraba panas, metabolisme karena
Suhu 38 o C, nadi proses penyakit
96x/mnt
DS : jika berdiri Gangguan Intoleransi aktifitas
lemas,pusing transport oksigen
DO: akibat anemia
pucat,lemas,RR
22x/mnt,
ekstremitas dingin
HB 6,6 gr/100 ml
DS: tangan kiri Prosedur invasiv : Resiko infeksi
sakit pemasangan infus
DO: tempat
pemasangan infus
bengkak,infus
terpasang 6 hari,
Suhu 38 o C
Ds : belum tahu Kurang Resiko penyebaran
tentang pengetahuan infeksi
penyakitnya tentang penyakit
DO: bila batuk dan penyebarannya
tidak menutup
mulut,tempat dahak
tidak tertutup,
 8

DAFTAR MASALAH

NO Diagnosa DIAGNOSA TGL TGL PARAF

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
(P berhub dg E)
1 Ketidakefektifan 27 Mei 2006
bersihan jalan
nafas
berhubungan dg
penupukan sekret,
sekret kental
bercampur darah
2 Hipertermia 27 Mei 2006
berhub dg proses
penyakit infeksi
TB
3 Intoleransi 27 Mei 2006
aktifitas berhub
dg gangguan
transport oksigen
akibat anemia
4 Resiko infeksi 27 Mei 2006 27 Mei 2006
berhubungan
dengan prosedur
infasiv :
pemasangan infus
5 Resiko 27 Mei 2006
penyebaran
infeksi
berhubungan
kurang
pengetahuan
pasien tentang
penyakitnya
 9

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg : 13772

Umur : 25 th Dx : KP

TGL/JAM NO TUJUAN & INTERVENSI Rasional

DIAGNOSA KRITERIA HASIL
27-5-06 1 Pasien mampu 1. kaji kemampuan
08.00 mengeluarkan sekresi pengeluaran
paru tanpa bantuan sekret
setelah dilakukan 2. ajarkan pasien
tindakan keperawatan untuk
selama 3 x 24 jam membersihkan
dengan kriteria : sekret dari mulut
Suara nafas bersih, 3. berikan posisi
tidak ada suara nafas semi
tambahan, frekuensi fowler/fowler
nafas 16-20 x/menit, 4. anjurkan pasien
irama teratur, tidak untuk banyak
batuk, tidak sianosis minum (2500 cc –
3000 cc bila tanpa
kontra indikasi),
bila ada air hangat
5. berikan obat
sesuai program:
INH,B6,Rifamfisi
n 1x1
tab.Etambutol 2x1
tab,Pirasinamid
3x1 tab,codein
3x1 tab,kalnex
3x1 tab
2 Panas badan pasien 1. berikan 5.
turun setelah kompres
dilakukan tindakan 2. anjurkan
keperawatan dg menggunakan
kriteria: pakaian yg
Badan tidak panas, menyerap keringat
suhu 37,8 ◦ C,pasien 3. anjurkan
dapat beristirahat banyak minum
4. kolaborasi
dokter untuk
pemberian obat
penurun panas bila
panas tidak turun
3
 10

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg : 13772

Umur : 25 th Dx : KP

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DIAGNOSA (Evaluasi Proses)
21-12-15 1 1. Mengkaji kemampuan S: lendir bercampur
16.30 pengeluaran lendir darah
O: batuk,lendir
bercampur darah
2. Mengajarkan pasien S: ada lendir di sekitar
membersihkan sekret mulut
dari mulut O: pasien
membersihkan lendir dg
tisue,tisue dibuang pd
tempat tertutup
3. Membantu pasien posisi S: terasa nyaman tdk
fowler sesak
O: posisi fowler, Rr
22x/menit
4. Menganjurkan pasien S: pasien akan mencoba
banyak minum minum air hangat
O: pasien mau minum
air hangat
18.005 5. Memberi obat bisolvon S: obat mau saya
3x1 tablet pada pasien minum
O: pasien minum
obat,semua obat
diminum
27-5-06 2 1. Memberikan S: pasien mau
09.30 kompres dikompres
O: suhu 37,9 ◦C

2. Menganjurkan S: pasien mau

pasien menggunakan baju yg
menggunakan menyerap keringat
pakaian yg O: pakaian yg basah
menyerap keringat keringat diganti
3. Menganjurkan S: pasien mencoba
pasien banyak minum
minum O: pasien mau minum
 11

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. A No. Reg : 13772

Umur : 25 th Dx : KP

TGL/JAM NO PERKEMBANGAN PARAF

DIAGNOSA (SOAP)
26-11-13 1 S: lendir bercampur darah, sesak berkurang dg posisi
14.00 setengah duduk,sudah minum air hangat
O: lendir bercampur darah, suara nafas ronkhi di paru
kanan, Rr 22x/menit
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P: lanjutkan rencana bekerjasama dengan perawat
Ruang Melati :
1. kaji kemampuan pengeluaran sekret
2. ajarkan pasien untuk membersihkan
sekret dari mulut
3. berikan posisi semi fowler/fowler
4. anjurkan pasien untuk banyak minum,
bila ada air hangat
5. berikan obat sesuai program:
INH,B6,Rifamfisin 1x1 tab.Etambutol
2x1 tab,Pirasinamid 3x1 tab,codein 3x1
tab,kalnex 3x1 tab

27-05-06 2 S: panas berkurang

12.30 O: suhu 37,9 ◦C,nadi 96x/menit
A: masalah hipertermia belum teratasi
P: lanjutkan rencana bekerjasama dengan perawat
Ruang Melati :
1. berikan kompres
2. anjurkan menggunakan pakaian yg
menyerap keringat
3. anjurkan banyak minum
4. kolaborasi dokter untuk pemberian obat
penurun panas bila panas tidak turun
S: tidak panas
O: suhu 37 ◦C,nadi 88 x/menit
A: masalah hipertermia teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
S: panas
O: suhu 39 ◦C,nadi 96x/menit
A: masalah hipertermia belum teratasi
P: lanjutkan rencana dengan modifikasi :
1. berikan kompres hangat
2. anjurkan menggunakan pakaian yg
menyerap keringat
3. anjurkan banyak minum
4. kolaborasi dokter untuk pemberian obat
penurun panas bila panas tidak turun
12