SKP Dupak Sri Jelita 2016

: SRI JELITA MARBUN, AMK : SRI JELITA MARBUN, AMK
: 19770425 200212 2 001 : 19770425 200212 2 001

: PERAWAT PENYELIA : PENATA /III c/ 01-10-2015
: PENATA /III c/ 01-10-2015 : PERAWAT PENYELIA
: RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
SRI JELITA MARBUN, AMK

NIP. 19770425 200212 2 001
: RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

: 19681113 200212 1 001 NIP. 19681113 200212 1 001
: Pembina / IV a
: Wadir Umum dan Keuangan
: RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
: dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

: 19770129 200502 2 001 NIP. 19650331 200003 1 005
: Pembina / IV a
: Wadir Pelayanan
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes
SRI JELITA MARBUN, AMK 19770129 200502 2 001
19770425 200212 2 001 Pembina / IV a
PENATA /III c/ 01-10-2015 Wadir Pelayanan
PERAWAT PENYELIA RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
FARAH DIBAH POHAN FARAH DIBAH POHAN

19600629 198209 2 001 NIP. 19600629 198209 2 001
PEMBINA / IV a
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
: FARAH DIBAH POHAN

: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IV a
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
RBUN, AMK : SRI JELITA MARBUN, AMK
: 19770425 200212 2 001
01-10-2015 :
: BARUS, 25-04-1977
OBING SIBOLGA : PEREMPUAN
: PENATA /III c/ 01-10-2015
: PERAWAT PENYELIA
: 10 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 10 Bulan
: RSU Dr. F.L. TOBING SIBOLGA
RIBUAN, S.Si,Apt, MKes : dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

113 200212 1 001 : 19650331 200003 1 005
: Pembina Tk I / IV b
: Direktur
AET, M.Kes dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
UTAGALUNG,M.Kes RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

19681113 200212 1 001
PEMBINA / IV a
WADIR UMUM DAN KEUANGAN
RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
DIBAH POHAN
600629 198209 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JULI TAHUN 2015
Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK Unit Organisasi : RSU. Dr. FL.TOBING SIBOLGA
NIP : 19770425 200212 2 001 Kabupaten/Kota : SIBOLGA
Jabatan : PERAWAT PENYELIA Provinsi : SUMATERA UTARA
Pangkat/Gol Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 29

Pengkajian Pada Individu
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 29
Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada Individu
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 29
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 28
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 2 1 L 1 1 2 1 L 1 2 1 L 1 1 2 1 L 1 2 1 L 1 1 2 1 L 27
Kategori II E E E E E E 2 E
P P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 1 1 A 1 2 1 1 A 2 1 1 A 2 2 1 1 A 29
Kategori III S S S S S S S
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 1 1 M 2 2 1 1 M 28
Kompleks Kategori I A A A A A A A
L L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 2 1 A 2 1 2 1 A 1 2 1 A 2 1 2 1 A 1 2 1 A 1 1 2 1 A
29
pada Individu M M M M M M M
9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 8
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 1 1 8
B Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 6
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 7
c). Tugas Jaga On Call
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli 2015

Kepala Bidang Keperawatan Tim Penilai
FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN AGUSTUS TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 24

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 25
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 25
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 25
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 L 1 2 1 L 2 L 1 2 1 L 1 2 1 L 1 2 1 L 1 24
Kategori II E E E E E E
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 1 1 A 2 1 1 A 2 A 2 1 1 A 2 1 1 A 2 1 1 A 1 25
Kategori III S S S S S S
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 1 1 M 2 1 1 M 2 M 2 1 1 M 2 1 1 M 2 1 1 M 1 25
Kompleks Kategori I A A A A A A
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 A 1 2 1 A 1 A 1 2 1 A 1 2 1 A 1 2 1 A 1 23
pada Individu M M M M M M
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 6
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 7
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus 2015

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 21

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 22
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 20
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 23
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 L 1 2 1 L 2 L 1 2 1 1 L 1 2 1 L 1 2 1 L 2 22
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 A 2 1 1 A 2 A 2 1 1 1 A 2 1 1 A 2 1 1 A 1 21
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 M 2 1 1 M 2 M 2 1 1 1 M 2 1 1 M 2 1 1 M 2 22
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 A 1 2 1 A 1 A 1 2 1 1 A 1 2 1 A 1 2 1 A 1 20
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 7
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 5
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, September 2015

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 24

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 26
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 26
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 22
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 L 1 1 2 1 L 2 1 2 1 L 1 1 L 1 2 1 L 1 1 2 1 L 24
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 A 2 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 2 A 2 1 1 A 2 2 1 1 A 28
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 M 2 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 2 M 2 1 1 M 2 2 1 1 M 26
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 A 2 1 2 1 A 2 1 2 1 A 2 2 A 1 2 1 A 2 1 2 1 A 28
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 6
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 8
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 6
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober 2015

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN NOVEMBER TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pada Individu
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 2 1 1 L 2 L 2 1 2 1 L 1 1 L 1 2 1 1 L 2 22
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 1 1 2 A 1 A 2 2 1 1 A 1 2 A 2 1 1 2 A 2 24
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 1 1 3 M 2 M 2 2 1 1 M 1 1 M 2 1 1 1 M 1 23
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 2 1 2 A 1 A 1 1 2 1 A 1 2 A 1 2 1 2 A 2 23
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 6
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November 2015

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN DESEMBER TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pada Individu
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 1 1 L 2 1 L 2 2 1 L 1 1 2 1 L 2 1 1 1 21
Kategori II E E E E E
P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 1 1 2 A 2 1 A 2 1 1 A 2 2 1 1 A 1 2 1 1 22
Kategori III S S S S S
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 1 2 1 M 2 1 M 1 2 1 M 2 2 1 1 M 1 2 1 2 23
Kompleks Kategori I A A A A A
L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 1 2 A 1 1 A 2 1 2 A 2 1 2 1 A 2 2 1 2 24
pada Individu M M M M M
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 5
c). Operasi Besar 1 1 1 1 4
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 4
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 4
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desember 2015

Kepala Bidang Keperawatan Tim Penilai Mengetahui,
NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
G SIBOLGA
KET
G SIBOLGA
KET
G SIBOLGA
KET
G SIBOLGA
KET
G SIBOLGA
KET
G SIBOLGA
KET
TAHUN 2015
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN TOTAL
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 0 0 0 0 0 0 29 24 21 24 25 23 146

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 0 0 0 0 0 0 29 25 22 26 22 23 147
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 0 0 0 0 0 0 29 25 20 26 20 24 144
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 0 0 0 0 0 0 28 25 23 22 23 21 142
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kompleks Kategori I
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0 0 0 0 0 29 23 20 28 23 24 147
pada Individu
a). Operasi Kecil 0 0 0 0 0 0 7 7 7 6 7 10 44
b). Operasi Sedang 0 0 0 0 0 0 8 6 7 8 7 5 41
c). Operasi Besar 0 0 0 0 0 0 8 0 5 7 6 4 30
a). Tugas Jaga Sore 0 0 0 0 0 0 6 6 6 6 7 4 35
b). Tugas Jaga Malam 0 0 0 0 0 0 7 7 9 6 8 4 41
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
OBING SIBOLGA
KET
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR :10 TAHUN 2002
TANGGAL :14 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FARAH DIBAH POHAN
NIP : 19600629 198209 2 001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA / IVa
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
Menyatakan bahwa :
Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP : 19770425 200212 2 001
Pangkat/ Golongan : PENATA /III c/ 01-10-2015
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegitan Kredit
I PELAYANAN KEPERAWATAN 01 Januari 2015
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu s/d
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 31 Desember 2015 Setiap laporan 146 0.002 0.292 Laporan harian
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk sda Setiap rumusan 147 0.001 0.147 Laporan harian
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana sda Setiap rencana 144 0.001 0.144 Laporan harian
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar sda Setiap tindakan 142 0.001 0.142 Laporan harian
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kompleks Kategori I
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana sda Setiap kali 147 0.001 0.147 Laporan harian
pada Individu
a). Operasi Kecil sda Setiap kali 44 0.002 0.088 Laporan harian
b). Operasi Sedang sda Setiap kali 41 0.008 0.262 Laporan harian
c). Operasi Besar sda Setiap kali 30 0.030 0.720 Laporan harian
a). Tugas Jaga Sore sda Setiap kali 35 0.012 0.420 Laporan harian
b). Tugas Jaga Malam sda Setiap kali 41 0.020 0.820 Laporan harian
3.767
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Januari 2016

Kepala Bidang Keperawatan
FARAH DIBAH POHAN
NIP. 19600529 198209 2 001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

JABATAN PERAWAT PELAKSANA BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian: Tanggal 1 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
2 NIP : 19770425 200212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : BARUS, 25-04-1977

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-10-2015
7 Jabatan Perawat : PERAWAT PENYELIA

8 Masa Kerja Golongan: Lam : 10 Tahun 10 Bulan
Baru : 11 Tahun 10 Bulan
9 Unit Kerja : RSU Dr. F.L. TOBING SIBOLGA
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA

UNSUR /SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah danmendapat gelar Ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL).
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya 641 sampai 960 jam
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 161 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok
/Masyarakat.
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa
a. Individu 0.292 0.292
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa
Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
a. Individu 0.147 0.147
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
a. Individu 0.144 0.144
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.142 0.142
2. Kategori II 0.140 0.140
3. Kategori III 0.298 0.298
4. Kategiri IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 0.147 0.147
2. Kategori II
3. Kategori III
a. Menyusun Program Penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun program
untuk Kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader
d. Membimbing Kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolongan khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
a. Operasi Kecil 0.088 0.088
b. Operasi Sedang 0.262 0.262
c. Operasi Besar 0.720 0.720
d. Operasi Khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
1 Individu 0.147 0.147
2 Keluarga
3 Kelompok
4 Masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana
1. Individu Pada :
2. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit sebagai

a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam
C Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
a. Tugas Jaga Sore 0.420 0.420
b. Tugas Jaga Malam 0.820 0.820
c. Tugas Jaga On Call
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan UntukSore
a. Tugas Jaga :
b. Tugas Jaga Malam
D Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas didaerah Terpencil.
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai Resiko Tinggi .
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/
Kelompok /Masyarakat didaerah sulit Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Partisipasi Kesehatan
1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana
Alam/Wabah dilapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, -
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll)
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah diBidang Keperawatan Kesehatan
1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan
Evaluasi di Bidang Keperawatan atau Kesehatan yang
di Publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu
pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
Evaluasi di Bidang Keperawatan atau Kesehatan yang tidak
di Publikasikan tetapi didokumentasikan pada Perpustakaan
unit-unit kerja masing-masing
secara nasional.
pengetauan Indonesia.
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
secara nasional
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil unitkerja masing-masing sendiri dibidang
Keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan pada unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Menyampaikan prasarana berupa ulasan ilmiah
tinjauan,gagasan dan dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawata atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
Keperawatan
C Menterjemahkan/ menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain dibidang
Keperawatan/ Kesehatan
1 Terjemahan /saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
3 Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang dimuat dalam
Penerbitan
D Menyusun pedoman pelaksana pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
C Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawatan
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F Memperoleh program kehormatan
a. Tiga puluh 30 tahun
b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G Peran serta delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan sbg :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas /lahan
praktek :
a. Calon pegawai kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
I Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan
praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
J Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH KREDIT POINT LAMA 219.322
JUMLAH KREDIT POINT BARU 3.767
TOTAL 223.089
SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
I. ATASAN PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP : 19770129 200502 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015
Jabatan : Wadir Pelayanan Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA Unit Kerja : RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Pada Individu 0.400 200 Setiap laporan 100 % 12 Bulan -
(0.002)
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk Merumuskan Diagnosa 0.170 170 Setiap rumusan 100 % 12 Bulan -
Keperawatan Analisa Sederhana Pada Individu (0.001)
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Individu (0.001) 0.180 180 Setiap rencana 100 % 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I (0.001) 0.160 160 Setiap tindakan 100 % 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II (0.001) 0.150 150 Setiap tindakan 100 % 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III (0.002) 0.340 170 Setiap tindakan 100 % 12 Bulan -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kompleks Kategori I (0.001) 0.180 180 Setiap tindakan 100 % 12 Bulan -
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada Individu (0.001) 0.160 160 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada -
a). Operasi Kecil (0.002) 0.170 85 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
b). Operasi Sedang (0.008) 0.760 95 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
c). Operasi Besar (0.030) 1.350 45 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
10 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : -
a). Tugas Jaga Sore (0.012) 0.900 75 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
b). Tugas Jaga Malam (0.020) 1.500 75 Setiap kali 100 % 12 Bulan -
Sibolga, 9 Januari 2016

Atasan Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes SRI JELITA MARBUN, AMK

NIP. 19681113 200212 1 001 NIP. 19770425 200212 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TAHUN 2015
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP 19770129 200502 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015
Jabatan Wadir Pelayanan Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja #REF! Unit Kerja : RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
TARGET
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Pada Individu 0.400 200 Setiap laporan 100 % 12 Bulan -
(0.002)

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes SRI JELITA MARBUN, AMK

NIP. 19770129 200502 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
Catatan :
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
NIP. 19770425 200212 2 001
TAHUN 2015
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Pada Individu (0.002) 0.400 200 Setiap laporan 100 12 BLN - 0.292 146 Setiap laporan 90 12 BLN - 239.00
Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada Individu Setiap
2 0.170 170 Setiap rumusan 100 12 BLN - 0.147 147 90 12 BLN - 252.47
(0.001) rumusan
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Individu (0.001) 0.180 180 Setiap rencana 100 12 BLN - 0.144 144 Setiap rencana 85 12 BLN - 241.00
Setiap
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I (0.001) 0.160 160 Setiap tindakan 100 12 BLN - 0.142 142 85 12 BLN - 249.75
tindakan
Setiap
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II (0.001) 0.150 150 Setiap tindakan 100 12 BLN - 0.140 140 90 12 BLN - 259.33
tindakan
Setiap
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III (0.002) 0.340 170 Setiap tindakan 100 12 BLN - 0.298 149 85 12 BLN - 248.65
tindakan
Setiap
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kompleks Kategori I (0.001) 0.180 180 Setiap tindakan 100 12 BLN - 0.147 147 90 12 BLN - 247.67
tindakan
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada Individu (0.001) 0.160 160 Setiap kali 100 12 BLN - 0.147 147 Setiap kali 85 12 BLN - 252.88
9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Kecil (0.002) 0.500 85 Setiap kali 100 12 BLN - 0.088 44 Setiap kali 90 12 BLN - 217.76
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Sedang (0.008) 0.020 95 Setiap kali 100 12 BLN - 0.262 41 Setiap kali 90 12 BLN - 209.16
11 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Berat (0.030) 1.350 45 Setiap kali 100 12 BLN 0.720 30 Setiap kali 85 12 BLN - 227.67
12 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk Tugas Jaga Sore (0.012) 0.42 75 Setiap kali 100 12 BLN 0.420 35 Setiap kali 90 12 BLN 212.67
13 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk Tugas Jaga Malam (0.020) 0.820 75 Setiap kali 100 12 BLN 0.820 41 Setiap kali 90 12 BLN 220.67
JUMLAH 3.767
Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,
FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19600629 198209 2 001
NILAI CAPAIAN
SKP
14
79.67
84.16
80.33
83.25
86.44
82.88
82.56
84.29
72.59
69.72
75.89
70.89
73.56
7894.01
78.94
(BAIK)
2016
,
HAN
2 001
BULAN JANUARI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 16

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 13
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 18
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 17
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 2 L 2 L 1 2 1 L 1 2 1 L 1 L 2 L 16
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 A 1 A 2 1 1 A 2 1 1 A 2 A 1 A 15
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 M 2 M 2 1 1 M 2 1 1 M 2 M 2 M 18
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1
A
1
A
1 2 1
A
1 2 1
A
1
A
1
A
13
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
c). Operasi Besar 1 1 2

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 2 2 2 1 2 1 13

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 1 2 1 1 1 9
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 1 2 2 2 2 2 15
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 2 2 1 2 1 12
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 L 1 2 2 L L 2 L 1 2 L 1 L 13
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 A 2 1 1 A A 1 A 2 1 A 2 A 11
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 M 2 1 2 M M 2 M 2 2 M 2 M 15
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 A 1 2 1 A A 2 A 1 1 A 1 A 10
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 5
b). Tugas Jaga Malam 0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Februari 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN MARET TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 17

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 15
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 17
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 2 1 L 2 1 L 2 L 2 1 L 1 L 2 2 17
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 1 1 A 1 1 A 1 A 1 1 A 1 A 1 1 12
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 1 1 M 2 1 M 2 M 2 1 M 1 M 2 2 17
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 2 1 A 1 1 A 1 A 1 1 A 1 A 1 1 12
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 6
c). Operasi Besar 1 1
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 1 5
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Maret 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN APRIL TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 16

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 12
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 17
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 15
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 2 1 2 1 L 2 L 1 L 1 L 2 L 2 2 16
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 1 2 1 1 A 1 A 2 A 2 A 1 A 1 1 13
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 2 1 1 M 2 M 2 M 2 M 2 M 2 2 18
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 1 2 1 A 1 A 1 A 1 A 1 A 1 1 11
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 7
a). Tugas Jaga Sore 0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, April 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN MEI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pada Individu
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 2 L 2 L 1 2 1 L 1 L 2 2 L 1 2 2 19
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 1 A 1 A 2 1 1 A 2 A 1 1 A 1 1 1 15
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 2 M 2 M 2 1 1 M 2 M 2 2 M 1 2 2 21
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 1 A 1 A 1 2 1 A 1 A 2 1 A 1 1 1 14
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Mei 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN JUNI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 15

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 16
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 13
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 14
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L L 1 2 1 1 L 1 L L 2 1 L 1 2 1 13
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A A 2 2 2 1 A 2 A A 1 2 A 2 2 2 18
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M M 2 1 2 1 M 2 M M 2 2 M 2 1 2 17
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A A 2 2 1 1 A 1 A A 2 2 A 2 2 1 16
a). Operasi Kecil 1 2 2 2 1 1 1 2 2 14
b). Operasi Sedang 1 1 1 3
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juni 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN JULI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 2 1 1 2 1 1 1 12

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 2 1 1 1 2 2 12
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 2 2 1 1 14
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 1 2 1 2 1 2 1 12
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 1 2 1 L L 1 L 1 L 1 1 L 1 L 10
Kategori II E E E E E E 2 E
P P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 2 1 1 A A 2 A 1 A 2 1 A 2 A 14
Kategori III S S S S S S S
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 1 2 1 1 M M 2 M 1 M 2 1 M 2 M 13
Kompleks Kategori I A A A A A A A
L L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 2 1 2 1 A A 1 A 2 A 2 1 A 1 A
13
pada Individu M M M M M M M
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 4
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 4
c). Operasi Besar 1 1 1 3
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 1 5
b). Tugas Jaga Malam 1 1 1 1 1 5
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 24

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 26
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 23
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 25
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 L 1 2 1 2 L 1 L 1 2 1 1 L L 1 2 1 L 1 22
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 2 2 A 2 1 1 2 A 1 A 2 2 2 1 A A 2 1 1 A 1 27
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 2 1 2 M 2 1 1 2 M 1 M 2 1 2 1 M M 2 1 1 M 1 25
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 2 2 1 A 1 2 1 1 A 1 A 2 2 1 1 A A 1 2 1 A 1 24
a). Operasi Kecil 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 15
c). Operasi Besar 1 1 1 1
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 34

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 40
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 26
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 36
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 2 1 L 2 1 2 1 L 1 2 1 2 L 1 2 1 1 L 1 2 1 2 L 2 1 2 1 L 2 34
E E E E E E
Kategori II P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 2 2 1 A 2 1 1 1 A 2 2 2 1 A 2 2 1 1 A 1 34
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 1 2 1 M 2 1 1 1 M 2 1 2 1 M 1 2 1 1 M 2 31
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 2 1 L 2 1 1 1 L 1 2 1 1 L 1 2 1 1 L 2 2 1 1 L 2 1 1 1 L 1 30
A A A A A A
a). Operasi Kecil 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 29
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 1 9
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 1 7
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, September 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN OKTOBER TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 32

2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 37
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 30
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 32
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 2 1 L 1 1 2 1 L 2 1 2 1 L 1 2 1 2 L 2 1 2 1 L 1 1 2 1 L 32
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 2 2 1 A 2 2 1 1 A 2 2 1 1 A 35
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 M 2 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 1 2 1 M 1 2 1 1 M 2 2 1 1 M 32
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 2 1 A 2 1 2 1 A 2 1 2 1 A 2 2 1 1 A 2 1 1 1 A 2 1 2 1 A 33
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 2 2 2 2 1 13
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN NOVEMBER TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 29
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 27
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 26
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 27
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 2 1 1 L 1 2 1 L 2 1 2 1 L 1 1 L 1 2 1 1 L 1 2 1 26
P P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 2 1 1 2 A 2 1 1 A 2 2 1 1 A 1 2 A 2 1 1 2 A 2 1 1 29
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 2 1 1 3 M 2 1 1 M 2 2 1 1 M 1 1 M 2 1 1 1 M 2 1 1 28
L L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 2 1 2 A 1 2 1 A 1 1 2 1 A 1 2 A 1 2 1 2 A 1 2 1 28
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b). Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 8
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 6
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 7
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November 2016

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 32
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 32
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 33
Pada Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 31
Kategori I
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar L 1 1 1 L 2 1 2 1 L 2 1 2 1 L 1 2 1 L 1 2 1 1 1 2 1 1 1 30
Kategori II E E E E E
P P P P P
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar A 1 1 2 A 2 2 1 1 A 2 2 1 1 A 2 1 1 A 2 1 1 2 2 1 1 1 1 32
Kategori III S S S S S
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar M 1 2 1 M 2 2 1 1 M 1 2 1 1 M 2 1 1 M 2 1 1 2 2 1 1 1 2 32
Kompleks Kategori I A A A A A
L L L L L
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana A 1 1 2 A 1 1 2 1 A 2 1 2 1 A 1 2 1 A 1 2 1 2 1 2 1 1 2 32
pada Individu M M M M M
a). Operasi Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
c). Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 1 7
a). Tugas Jaga Sore 1 1 1 1 4
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desember 2016

Kepala Bidang Keperawatan Tim Penilai Mengetahui,
NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
NG SIBOLGA
KET
TAHUN 2016
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN TOTAL
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Pada Individu
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kompleks Kategori I
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana 13 12 12 11 14 16 13 24 30 33 28 32 238
pada Individu
a). Operasi Kecil 7 6 6 7 8 14 4 15 29 13 8 11 128
b). Operasi Sedang 6 6 6 6 9 3 4 6 9 9 8 7 79
c). Operasi Besar 2 1 1 1 1 2 3 0 7 9 6 7 40
a). Tugas Jaga Sore 6 5 5 0 0 0 5 6 6 6 7 4 50
b). Tugas Jaga Malam 6 0 0 0 0 0 5 6 6 4 6 4 37

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
TOBING SIBOLGA
KET
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FARAH DIBAH POHAN
NIP : 19600629 198209 2 001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA / IVa
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
Menyatakan bahwa :
Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP : 19770425 200212 2 001
Pangkat/ Golongan : PENATA /III c/ 01-10-2015
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegitan Kredit
I PELAYANAN KEPERAWATAN 01 Januari 2016
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu s/d
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 31 Desember 2016 Setiap laporan 262 0.002 0.524 Laporan harian
2 Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk sda Setiap rumusan 259 0.001 0.259 Laporan harian
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana sda Setiap rencana 253 0.001 0.253 Laporan harian
Pada Individu
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kompleks Kategori I
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana sda Setiap kali 238 0.001 0.238 Laporan harian
pada Individu
a). Operasi Kecil sda Setiap kali 128 0.002 0.256 Laporan harian
b). Operasi Sedang sda Setiap kali 79 0.008 0.506 Laporan harian
c). Operasi Besar sda Setiap kali 40 0.030 0.960 Laporan harian
a). Tugas Jaga Sore sda Setiap kali 50 0.012 0.600 Laporan harian
b). Tugas Jaga Malam sda Setiap kali 37 0.020 0.740 Laporan harian
5.636
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Bidang Keperawatan
FARAH DIBAH POHAN
NIP. 19600529 198209 2 001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

JABATAN PERAWAT PELAKSANA BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian: Tanggal 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
2 NIP : 19770425 200212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : BARUS, 25-04-1977

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-10-2015
7 Jabatan Perawat : PERAWAT PENYELIA

8 Masa Kerja Golongan: Lam : 10 Tahun 10 Bulan
Baru : 11 Tahun 10 Bulan
9 Unit Kerja : RSU Dr. F.L. TOBING SIBOLGA
UNSUR YANG DINILAI

I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah danmendapat gelar Ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL).
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya 641 sampai 960 jam
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 161 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok
/Masyarakat.
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa
a. Individu 0.292 0.524 0.816
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa
Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
a. Individu 0.147 0.259 0.406
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
a. Individu 0.144 0.253 0.397
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.142 0.267 0.409
2. Kategori II 0.140 0.252 0.392
3. Kategori III 0.298 0.512 0.810
4. Kategiri IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 0.147 0.269 0.416
2. Kategori II
3. Kategori III
a. Menyusun Program Penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun program
untuk Kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader
d. Membimbing Kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolongan khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
a. Operasi Kecil 0.088 0.256 0.344
b. Operasi Sedang 0.262 0.506 0.768
c. Operasi Besar 0.720 0.960 1.680
d. Operasi Khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
1 Individu 0.147 0.238 0.385
2 Keluarga
3 Kelompok
4 Masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana
1. Individu Pada :
2. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit sebagai

a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam
C Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
a. Tugas Jaga Sore 0.420 0.600 1.020
b. Tugas Jaga Malam 0.820 0.740 1.560
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan UntukSore
a. Tugas Jaga :
b. Tugas Jaga Malam
D Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas didaerah Terpencil.
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai Resiko Tinggi .
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/
Kelompok /Masyarakat didaerah sulit Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Partisipasi Kesehatan
1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana
Alam/Wabah dilapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, -
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll)
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah diBidang Keperawatan Kesehatan
1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan
Evaluasi di Bidang Keperawatan atau Kesehatan yang
di Publikasikan
secara nasional
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
Evaluasi di Bidang Keperawatan atau Kesehatan yang tidak
di Publikasikan tetapi didokumentasikan pada Perpustakaan
unit-unit kerja masing-masing
secara nasional.
pengetauan Indonesia.
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
secara nasional
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil unitkerja masing-masing sendiri dibidang
Keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan pada unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan prasarana berupa ulasan ilmiah
tinjauan,gagasan dan dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawata atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
Keperawatan
C Menterjemahkan/ menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain dibidang
Keperawatan/ Kesehatan
1 Terjemahan /saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
3 Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang dimuat dalam
Penerbitan
D Menyusun pedoman pelaksana pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
C Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawatan

a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F Memperoleh program kehormatan
a. Tiga puluh 30 tahun
b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G Peran serta delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan sbg :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas /lahan
praktek :
I Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan
praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
J Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH KREDIT POINT LAMA 223.089
JUMLAH KREDIT POINT BARU 5.636
TOTAL 228.725
TAHUN 2016
III. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : FARAH DIBAH POHAN Nama : SRI JELITA MARBUN, AMK
NIP : 19600629 198209 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV a Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN Jabatan : PERAWAT PENYELIA
TARGET
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Pada Individu 250 Setiap laporan 100 % 12 Bulan -
1 (0.002) 0.500

FARAH DIBAH POHAN SRI JELITA MARBUN, AMK

NIP. 19600629 198209 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
Catatan :
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
NIP. 19770425 200212 2 001
TAHUN 2016
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK Kual/
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. UNSUR UTAMA
Setiap
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Pada Individu (0.002) 0.400 250 Setiap laporan 100 12 BLN - 0.524 262 90 12 BLN
laporan
Melaksanakan Analisis Data Berupa Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada Setiap Setiap
2 0.170 150 100 12 BLN - 0.259 259 90 12 BLN
Individu (0.001) rumusan rumusan
Setiap Setiap
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Individu (0.001) 0.180 200 100 12 BLN - 0.253 253 85 12 BLN
rencana rencana
Setiap Setiap
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I (0.001) 0.160 210 100 12 BLN - 0.267 267 85 12 BLN
tindakan tindakan
Setiap Setiap
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II (0.001) 0.150 210 100 12 BLN - 0.252 252 90 12 BLN
tindakan tindakan
Setiap Setiap
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III (0.002) 0.340 210 100 12 BLN - 0.512 256 85 12 BLN
tindakan tindakan
Setiap Setiap
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kompleks Kategori I (0.001) 0.180 210 100 12 BLN - 0.269 269 90 12 BLN
tindakan tindakan
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada Individu (0.001) 0.160 160 Setiap kali 100 12 BLN - 0.238 238 Setiap kali 85 12 BLN
9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Kecil (0.002) 0.500 90 Setiap kali 100 12 BLN - 0.256 128 Setiap kali 90 12 BLN
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Sedang (0.008) 0.020 100 Setiap kali 100 12 BLN - 0.506 79 Setiap kali 90 12 BLN
11 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Operasi Berat (0.030) 1.350 20 Setiap kali 100 12 BLN 0.960 40 Setiap kali 85 12 BLN
12 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk Tugas Jaga Sore (0.012) 0.42 75 Setiap kali 100 12 BLN 0.600 50 Setiap kali 90 12 BLN
13 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk Tugas Jaga Malam (0.020) 0.820 75 Setiap kali 100 12 BLN 0.740 37 Setiap kali 90 12 BLN
JUMLAH 5.636
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP
Sibolga, 13 Ja
Pejabat
dr. HOTMA NAULI HU

NIP. 19770129
NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14
- 270.80 90.27
- 338.67 112.89
- 287.50 95.83
- 288.14 96.05
- 286.00 95.33
- 282.90 94.30
- 294.10 98.03
- 309.75 103.25
- 308.22 102.74
- 245.00 81.67
- 361.00 120.33
232.67 77.56
215.33 71.78
9538.67
95.39
(BAIK)

Pejabat Penilai,
TMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Laporan Harian . Sibolga , 06 Januari 2017
2 Laporan Bulanan Mengetahui,
3 Fotocopy SK PNS Kepala Bidang Keperawatan
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir Pejabat Pengusul
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK
7 Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Radiologi
FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19600629 198209 2 001
IV Catatan Tim Penilai :

Sibolga , 06 Januari 2017
Mengetahui,
Ketua Tim Penilai
Tim Penilai Wadir Pelayanan
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG ,M.Kes

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19770129 200502 2 001
V PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai : Sibolga , 06 Januari 2017

PEJABAT PENILAI
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG ,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
1 Laporan Harian .
2 Laporan Bulanan Sibolga , Januari 2017
3 Fotocopy SK PNS PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK
7 Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

NIP. 19770425 200212 2 001
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,
Tim Penilai PEJABAT PENGUSUL
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK #REF!

NIP. 19771026 200212 2 001 #REF!
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI

NIP. 19770129 200502 2 001
VI ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

NIP 19650331 200003 1 005
1 Laporan Harian .
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19770425 200212 2 001
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19600629 198209 2 001
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI

NIP. 19770129 200502 2 001

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

NIP 19681113 200212 1 001
1 Laporan Harian .
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19770425 200212 2 001
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK #REF!

NIP. 19771026 200212 2 001 #REF!
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI
dr. GLORIA B.L. PAKPAHAN

NIP. 19710126 200212 2 003

dr. RATNAWATI
NIP. 19580411 198503 2 001
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NIP. 19770425 200212 2 001
Jangka Waktu Penilaian 01 Desember s.d. 31 Desember 2015
NO PERILAKU NILAI SEBUTAN
1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 79 BAIK
2. Integritas 78 BAIK
3. Komitmen 77 BAIK
4. Disiplin 78 BAIK
5. Kerjasama 75 BAIK
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 387
8. Nilai Rata-rata 77.40
NILAI PEILAKU KERJA 30.96
Sibolga, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

NIP. 19770129 200502 2 001
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

RSU Dr. F.L. TOBING SIBOLGA
9. DIBUAT TANGGAL, 10 Januari 2017 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
NIP. 19770129 200502 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2017 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
NIP. 19770425 200212 2 001 11 DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes d. Jabatan/Pekerjaan
NIP. 19681113 200212 1 001 e. Unit Organisasi
4. …
AN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
1 Desember s.d 31 Desember 2016
: SRI JELITA MARBUN, AMK
: 19770425 200212 2 001
: PENATA /III c/ 01-10-2015
: PERAWAT PENYELIA
: RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
: dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes
: 19770129 200502 2 001
: Pembina / IV a
: Wadir Pelayanan
: RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes
: 19681113 200212 1 001
: Pembina / IV a
: Wadir Umum dan Keuangan
1. …
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU.Dr. F. L TOBING SIBOLGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1. YANG DINILAI
a. N a m a SRI JELITA MARBUN, AMK
b. N I P 19770425 200212 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA /III c/ 01-10-2015
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA
e. Unit Organisasi RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a FARAH DIBAH POHAN
b. N I P 19600629 198209 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
e. Unit Organisasi RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes,
b. N I P 19681113 200212 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan WADIR UMUM DAN KEUANGAN
e. Unit Organisasi RSU DR.F.L. TOBING SIBOLGA

8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI
FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19600629 198209 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 19770425 200212 2 001
11.DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2017

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes,

NIP. 19681113 200212 1 001
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

95.39 x 60% 57.23
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 391
8. Nilai rata – rata 65.17 (Cukup)
9. Nilai Perilaku Kerja 65.17 x 40% 26.07
83.30
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.94 x 60% 47.36
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)
6. Kepemimpinan 78 (Baik)
7. Jumlah 469
8. Nilai rata – rata 78.17 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.17 x 40% 31.27
78.63
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA JANGKA WAKTU

RSU.Dr. F. L TOBING SIBOLGA BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a SRI JELITA MARBUN, AMK
9. DIBUAT TANGGAL, 10 JANUARI 2016 b. N I P 19770425 200212 2 001
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA /III c/ 01-10-2015
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA
e. Unit Organisasi RSU. DR .F.L.TOBING SIBO

NIP. 19770129 200502 2 001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2016 a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19770129 200502 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a
SRI JELITA MARBUN, AMK d. Jabatan/Pekerjaan Wadir Pelayanan
NIP. 19770425 200212 2 001 e. Unit Organisasi RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
11.DITERIMA TANGGAL, 12 JANUARI 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a RICHARD M. PANGARIBUAN,
b. N I P 19681113 200212 1 001

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes,
NIP. 19681113 200212 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan WADIR UMUM DAN KEUANG
e. Unit Organisasi RSU DR.F.L. TOBING SIBOLGA

ERJA
IL
GKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2015
ARBUN, AMK
2 2 001
01-10-2015
NYELIA
OBING SIBOLGA
ULI HUTAGALUNG,M.Kes
2 001
ING SIBOLGA
ANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes,
1 001
DAN KEUANGAN
BING SIBOLGA
TAHUN 2017
NIP : 19600629 198209 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001
TARGET
1 (0.002) 0.600


NIP. 19600629 198209 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
Catatan :
TAHUN 2016
NIP : 19600629 198209 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001
TARGET
1 (0.002) 0.500


NIP. 19600629 198209 2 001 NIP. 19770425 200212 2 001
Catatan :

SKP Dupak Sri Jelita 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

SKP Dupak Sri Jelita 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

: SRI JELITA MARBUN, AMK : SRI JELITA MARBUN, AMK

: 19770425 200212 2 001 : 19770425 200212 2 001

SRI JELITA MARBUN, AMK

: RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

: dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

FARAH DIBAH POHAN FARAH DIBAH POHAN

: FARAH DIBAH POHAN

RIBUAN, S.Si,Apt, MKes : dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

AET, M.Kes dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

UTAGALUNG,M.Kes RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 29

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 24

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 21

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, September 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 24

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desember 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa 0 0 0 0 0 0 29 24 21 24 25 23 146

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari 2016

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

Sibolga , Januari 2016

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

3 Nomor Seri KARPEG :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : BARUS, 25-04-1977

6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-10-2015

7 Jabatan Perawat : PERAWAT PENYELIA

9 Unit Kerja : RSU Dr. F.L. TOBING SIBOLGA

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESTASI KERJA

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit sebagai

III PENGABDIAN MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

E Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawatan

I. ATASAN PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP : 19770129 200502 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015

Jabatan : Wadir Pelayanan Jabatan : PERAWAT PENYELIA

9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada -

a). Operasi Kecil (0.002) 0.170 85 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

b). Operasi Sedang (0.008) 0.760 95 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

c). Operasi Besar (0.030) 1.350 45 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

10 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : -

Sibolga, 9 Januari 2016

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes SRI JELITA MARBUN, AMK

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP 19770129 200502 2 001 NIP : 19770425 200212 2 001

Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III c/ 01-10-2015

Jabatan Wadir Pelayanan Jabatan : PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja #REF! Unit Kerja : RSU. DR .F.L.TOBING SIBOLGA

9 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada -

a). Operasi Kecil (0.002) 0.170 85 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

b). Operasi Sedang (0.008) 0.760 95 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

c). Operasi Besar (0.030) 1.350 45 Setiap kali 100 % 12 Bulan -

10 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : -