ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Pengkajian :
No pengkajian :
No.rekam medik :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/ bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Suami :
Umur :
Agama :
Suku/ bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Alasan Datang :

C. Data Kebidanan
1. Riwayat Haid
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Warna :
Jumlah :
Dismenore :

2. Riwayat Perkawinan
Kawin :
Lamanya :
Umur Waktu Kawin :
 3. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/ Anak
O kehamilan persalinan oleh persalinan laktasi
JK PB BB Keadaan

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT :
TP :
ANC :
 TM I :
 TM II :
 TM III :
Imunisasi TT :
Tablet Fe :

D. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB :
Jenis kontrasepsi yang digunakan :

E. Data Kesehatan
1. Penyakit yang diderita pasien
DM : Penyakit jantung :
Hipertensi : Penyakit ginjal :
Malaria : typoid :

2. Riwayat penyakit keluarga / keturunan

Hipertensi : Jantung :
Gemmeli : Ginjal :
Asma : Typoid :

3. Riwayat operasi yang pernah dijalani

SC :
Appendiks :
 F. Data kebiasaan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Makan :
Pantangan makanan :
Minum :

2. Pola istirahat dan aktivitas

Tidur Siang :
Tidur Malam :
Aktivitas :

3. Pola Eliminasi
 BAB : Frekuensi :
Konsistensi :
Penyulit :
Warna :

 BAK : Frekuensi :
Penyulit :
Warna :

4. Personal Hygine: Mandi :

Gosok gigi :
Ganti Pakian Dalam :

G. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Pengambilan keputusan keluarga :
Keadaan Psikologik :

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
Tekanan Darah :
 Polse :
Respirasi :
Suhu :

Berat Badan : Sebelum Hamil :

Sekarang :
Tinggi Badan :
Lila :

B. Pemeriksaan kebidanan
1. Inspeksi
Kepala :
Rambut :
Mata
 Scklera :
 Konjungtiva :

Hidung :
Mulut & Gigi
 Gusi :
 Caries :
 Stomatitis :
 Lidah :
Muka :
Cloasma gravidarum :
Leher
 Kelenjar limfe :
 Kelenjar tiroid :
 Vena jugularis :

Payudara
Bentuk :
Puting Susu :
Pengeluaran Cairan :
Masa :

Abdomen
Keadaan :
Bekas Operasi :
Linea nigra :
 Striae : Livide :
Albican :

Genetalia Eksterna
 Kebersihan :
 Varices :
 Odema :
 Kelenjar bartholini:
Ekstrimitas atas
 Odema :
 Pergerakan :

Ekstremitas Bawah:
 Odema :
 Varices :
 Pergerakan :

2. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Ektrimitas bawah :

His :
Frekuensi :
Blass :

3. Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Lokasi :
TBJ :

4. Perkusi
Reflek patella :

4. Pemeriksaan Dalam
 Portio :
Pembukaan Servix :
Penipisan :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :
Penunjuk :

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Golongan Darah :
Hb :
b. Urine
Protein :
Glukosa :

III. ANALISA DATA

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN

Lembar Observasi kala I

N Tgl/jam Observasi
o TTV Pemeriksaan Dalam
DJJ Kontrak TD na Suh Por Pembu Penip Ketuba Pres Penur Penunju Penyusupa
si di u sio kaan isan n entas unan k n/molase
Serviks i

KALA II
Tanggal Pengkajian :
Pukul :

I. SUBJEKTIF

II. OBJEKTIF
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
HIS :
DJJ :
Perineum :
Vulva/Vagina :
Anus :

Pemeriksaan Dalam
Portio :
Pembukaan :
Penipisan :
Ketuban :
Presentasi :
Penunjuk :
Penurunan :

III. ANALISA DATA

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN

KALA III
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
 I. SUBJEKTIF

II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
b. Tali pusat :
c. Uterus :

III. ANALISA DATA

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN

KALA IV

Pengkajian dilakukan pada Pukul :

I. Subjektif

II. Objektif
1. Keadaan umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
2. Tanda – tanda vital
Tekanan darah :
Polse :
Respirasi :
Suhu :
3. Kontraksi uterus :
4. TFU :
5. Kandung kemih :
 6. Perdarahan :

III. ANALISA DATA

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN

Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke Darah Fundus Uterus Kemih
Uteri
1