ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA APPENDISITIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Belajar Klinik (PBK) Keperawatan Medical Bedah (KMB 1)

Dosen Pembimbing : Ibu Erida Fadila,Ners.,M.Kep

Di susun oleh :

Nabila Zhalsa Pramesta

Tingkat : 2A (kelompok 10)

NIM : 19032

Sekolah Tinggi Kesehatan Ahmad Dahlan Cirebon

Jl. Walet No.21,Kertawinangun,Kedawung,Cirebon,Jawa Barat

2020/2021
 KASUS

A. Identitas

Nn. A (Tgl Lahir: 13-11-2004), Perempuan, Siswa, Pendidikan SMA, Alamat: Blok 2 Rt 007 Rw 004 Desa
Kreyo Kec. Klangenan Kab. Cirebon. Islam, dari suku Jawa, Diagnosa Medis: Appendisitis Perforasi,
Tanggal Masuk RS: 15-12-2020. No. Medrek: 1061721.

Penanggung Jawab (Ibu): Ny. F (50 Tahun), Pedagang, Islam, SMP, Suku Jawa, Alamat: Blok 2 Rt 007 Rw
004 Desa Kreyo Kec. Klangenan Kab. Cirebon.

B. Riwayat Penyakit

Klien datang ke RSUD Arjawinangun pada tanggal 15-12-2020 dengan keluhan utama sejak minggu
yang lalu klien mengeluh nyeri pada daerah perut kwadran kanan bawah, mual, muntah. Setelah melalui
pemeriksaan dokter, klien didiagnosis Appendisitis Perforasi, klien disarankan untuk dilakukan operasi
appendiktomy. Sebelumnya Nn. A pernah berobat ke Puskesmas tapi tidak ada perubahan dan akhirnya
dibawa ke rumah sakit. Klien dirawat di kelas III Ruang Imam Bonjol. Pada tanggal 16-12-2020 pukul
11.00 WIB, klien dilakukan tindakan operasi.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 17-12-2020 pukul 13.00 WIB klien mengeluh nyeri luka operasi
pada daerah perut kwadran kanan bawah, skala nyeri 6 (1-10) nyeri dirasakan seperti disayat-sayat.
Nyeri berkurang apabilla klien diberi obat pereda nyeri dan nyeri bertambah apabila pasien banyak
bergerak, nyeri tidak menyebar ke daerah lain. Nyeri dirasakan hilang timbul setiap 5-10 menit sekali.
Nyeri sampai mengganggu aktivitas pasien. Klien mengatakan sebagian aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga. Klien pernah dirawat di RS Mitra Plumbon 1 tahun yang lalu dengan penyakit gastritis. Tidak
ada anggota keluarga yang sakit seperti klien saat ini. Klien mengatakan sering makan makanan pedas.

C. Riwayat Bio-psiko-sosio-spiritual

Nn. A adalah anak bungsu dari empat bersaudara. Klien adalah siswa kls 1 SMA tinggal bersama ibunya
dan ke dua kakak laki-laki, sementara ayahnya meninggal karena sakit. Sedangkan kakak perempuan
tertua sudah berumah tangga dan berpisah.
Saat ini status nutrisi klien: nafsu makan berkurang, makan 3x sehari ½ porsi habis, klien minum ±1.500
ml/ hari. Status cairan klien saat ini terpasang infus dan klien tidak memiliki masalah dengan
pengeluaran cairan BAK frekuensi baik selama sakit dengan warna urine kuning. BAB ± 1 x/ hari,
konsistensi lembek, warna kuning. Pola tidur malam mulai dari jam 21.00 malam sampai 05.00 pagi, tapi
sering terbangun tengah malam karena nyeri. Pada pola interaksi sosial, klien mangatakan orang
terpenting adalah keluarga, selama di rumah sakit klien ditunggu ibunya, jika mempunyai masalah
biasanya dibicarakan bersama keluarga. Pola nilai kepercayaan, klien beragama Islam, sewaktu sehat
klien taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu, tapi ketika sakit klien tidak bisa shalat karena
terpasang infus. Pola psikologis selama sakit, klien merasa cemas akan apa yang dideritanya, namun
klien yakin bahwa dia akan sembuh. Interaksi dengan tenaga kesehatan baik dan keluarga kooperatif.

D. Pemeriksaan Fisik

Pada saat pemeriksaan fisik: Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis, GCS 15, T: 110/70
mmHg, N: 84/ menit, irama nadi teratur, R: 24 x/ menit, irama napas teratur, SpO2: 97 %, S: 36,5oC.
Pemeriksaan abdomen: terdapat luka operasi pada kwadran kanan bawah sepanjang 6 cm, bising usus
dari 12 x/ menit, terdapat mual, muntah, nafsu makan berkurang, BAB ± 1 x/ hari, konsistensi lembek,
warna kuning, bau khas. BB 58 Kg, TB: 157 cm. BAK lancar, terpasang dower catether dengan volume
urine 1.000-1.500 cc/ hari. Teraba akral hangat, turgor kulit baik, CRT ≤ 2 detik. Pemeriksaan sistem
tubuh yang lainnya dalam batas normal.

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 15-12-2020 didapatkan hasil terdiri dari: Darah
lengkap: Hb: 14,7 gr/ dL (nilai normalnya 11.7-15,5 g/dL), Leukosit: 15.600 / mm3 (Nilai normal: 3.600-
11000/ mm3), Trombosit: 434.000/ mm3 (150.000-450.000/ mm3), Eritrosit: 5,27/ mm3 (Normal: 3.8-
5.2/ mm3), Hematokrit: 41,3 % (Normal: 35-47 %). Kimia darah: GDS: 110 mg/dL (75-140 mg/dL), HbsAg
ELFA: 0,01 (normal: ≤ 0,13), HIV AB: 0,02 (normal: ≤ 0,25), Serologi: SAR-CoV-2 IgG: Non Reaktif (Normal:
Non Reaktif). SAR-CoV-2 IgM: Non Reaktif (normal: Non Reaktif). Koagulasi darah: PPT: 12,2 (Normal: 11-
15 detik) APTT: 35,2 (25-35 detik), INR: 1,11 (Normal: 0,9-1,1detik).

EKG: Sinus Tachicardi, normal ECG. Rontgen Thorak AP: Cor/ Pulmo: dalam batas normal, tidak tampak
TB Paru.

F. Terapi

Infus RL 20 gtt/ menit. Ceftriaxone 2x1 gram (iv), Ketorolac 3x30 mg (iv), Omeprazole 1x40 mg (iv),
Ondancentron 2x1 ampul (iv).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA APPENDISITIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Nn. A
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Siswi
Agama : Islam
Status Marital : Suku Jawa
Diagnose Medis : Appendisitis perforasi
Tanggal Masuk : 15 Desemeber 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2020
Alamat : Blok 2 Rt.007/Rw.004 Desa Kreyo Kec. Klangenan Kab. Cirebon

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. F
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung Nn. A
Alamat : Blok 2 Rt.007/Rw.004 Desa Kreyo Kec. Klangenan Kab. Cirebon

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Sejak minggu lalu klien mengeluh nyeri pada daerah perut kwadran kanan
bawah,mual,muntah.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien di bawa ke rumah sakit dengan keluhan utama sejak minggu lalu mengeluh nyeri
pada daerah perut kwadran kanan bawah,mual,muntah.TD : 110/70 mmHg,N :
84x/menit,R : 24x/menit,SpO2 : 97%,S : 36,5℃ . Setelah melalui pemeriksaan
dokter,klien di diagnose Appendisitis perforasi dan di rawat di kelas III Ruang Imam
Bonjol.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mempunyai riwayat pernah di rawat di Rumah sakit Mitra Plumbon 1 tahun lalu
dengan penyakit gastritis
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien saat ini.
e. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis perkawinan
 : Garis keturunan

: Tinggal serumah

3. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

a. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Selama di rawat di rumah sakit klien tidak terpasang oksigen
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
Pemenuhan kebutuhan nutrisi selama klien di rawat di rumah sakit,klien makan :
 3x/hari
 ½ porsi habis
 Klien mengeluh nafsu makan berkurang
Pemenuhan kebutuhan cairan selama klien di rawat di rumah sakit klien minum
± 1.500 ml/hari. Klien sekarang di pasang infus.
c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien selama di rumah sakit klien :
BAK :
 Tidak memiliki masalah dengan pengeluaran
 Frekuensi baik selama sakit
 Warna urine kuning
BAB :
 ± 1x/hari
 Konsistensi lembek
 Warna kuning
d. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat
Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat klien selama dirawatpola tidur pukul 21.00
malam sampai 05.00 pagi tapi sering terbangun tengah malam.
e. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman klien selama di rawat klien sering
terbangun tengah malan karena nyeri.
f. Pemenuhan kebutuhan Bio-psiko-sosial-spiritual
 Pola kebutuhan Biologis :
Nn. A adalah anak bungsu dari empat bersaudara. Klien adalah siswa kelas 1
SMA tinggal bersama ibunya dan kedua kaka laki-laki,sementara ayahnya
 meninggal karena sakit.sedangkan kaka perempuan tertua sudah berumah
tanggan dan berpisah.
 Pola kebutuhan Psikologis :
Selama sakit klien merasa cemas akan apa yang dideritanya,namun klien yakin
bahwa dia akan sembuh
 Pola kebutuhan Sosialisasi/interaksi :
Klien mengatakan orang terpenting adalah keluarga,interaksi dengan tenaga
kesehatan baik dengan keluarga kooperatif,klien selama di rawat di RSUD di
rumah sakit di tunggu oleh ibunya.
 Pola kebutuhan spiritual :
Klien beragama islam,sewaktu sehat klien tat dalam menjalankan ibadah sokat 5
waktu serta terlibat dalam pengajian,tapi ketika sakit klien tidak bisa slat karena
terpasang infus.

4. Keadaan Umum
a. Keadaan umum Klien : nyeri
kesadaran : Composmentis,GCS : 15
TB : 157 cm
BB (sebelum sakit) : 58 kg
BB (saat sakit ) : 54 kg
b. Tanda-tanda vital
Tanggal : 17 Desember 2020
Jam : 08.00-09.00 WIB
TD : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5℃
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Tidak memiliki cedera kepala,bentuk kepala simetris,tidak ada lesi atau benjolan di
kepala,rambut panjang berwarna hitam,kulit kepala bersih dan lembab,mesocefal
2) Mata
Tidak mengalami gangguan penglihatan,kedua mata simetris,konjungtiva tidak
anemisa,agak sedikit redup dan sendu.
3) Hidung
Berbentuk simetris,tidak ada pengeluaran secret,tidak ada pernafasan cuping
hidung,tidak nyeri tekan,tidak ada benjolan
4) Telinga
Berbentuk simetris,tidak nyeri tekan pendengaran baik,tidak ada benjolan
5) Mulut
Mosuka bibir lembab,lidah sedikit merah keputihan,gigi bersih,dan tidak ada karie
gigi,tidak ada gangguan saat berbicara
 6) Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan,tidak ada
pembengkakan
7) Dada
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan,agak
kesulitan bernafas.
 Jantung
Irama jantung reguler tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan suara perkusi
sonor
 Paru
Irama pernapasan teratur tidak teraba benjolan suara perkusi normal.
8) Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada luka,terdapat nyeri pada kwadran kanan,terdapat
mual,muntah ,nafsu makan berkurang ,bising usus dari 12x/menit.
9) Integumen
Teraba akral demam,turgor kulit baik,CRT≤ 2 detik.
10) Ektermitas
Atas : pada ektermitas atas tangan bisa digerakan dengan baik,terpasang infus pada
tangan kiri
Bawah : pada ektrmitas bawah kaki bisa digerakan dengan baik
11) Genetalia
Terlihat berjenis kelamin perempuan,tidak ada luka dan terpasang catether dower
dengan volume urine 1.000-1.500 cc/hari.

5. Pemeriksaan Diagnostik

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. 15 Desember Pemeriksaan Darah lengkap : Hb : Hb nilai
2020 laboratorium 14,7 gr/dl normalnya : 11.7-
15.5 g/Dl
Leukosit : Leukosit nilai
15.600/mm3 normalnya :
3.600-
Trombosit : 11000/mm3
434.000/mm3 Trombosit nilai
normalnya :
Eritrosit : 5,27/mm3 150.000-
450.000/mm3
Hematocrit : 41,3% Eritrosit nilai
normalnya : 3.8-
Kimia darah : GDS : 5.2/mm3
110 mg/dl Hematocrit nilai
normalnya : 35-
 Serologi : SAR –CoV-2 47%
non reaktif GDS nilai
normalnya : 75-
SAR-CoV-2 140 mg/Dl
Non reaktif
IgG normalnya :
Koagulasi darah : PPT non reaktif
12,2
IgM nilai
APTT : 35,2 normalnya : non
reaktif
INR : 1,11
PPT nilai
EKG Sinus Tachicardia normalnya : 11-15
detik)
Rontgen Thorak Dalam batas normal APTT nilai
AP : Cor/pulmo tidak tmapak TB paru normalnya : 25-35
detik
INR nilai
normalnya : 0,9-
1.1 detik)

ECG

Tidak tampak TB
paru

6. Therapy

Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Indikasi

17 Desember 2020 Infus RL 20 gtt/menit 14.00 WIB

Ceftriaxone 2x1 gram IV

KETOROLAC 3x30 mg IV

Omeoprazole 1x40 mg 14.30 WIB IV

Ondancentron 2x1 IV
ampul
 7. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan Respon peningkatan suhu tubuh Defisit nutrisi dan
nyeri serta mual muntah. ↓ gangguan nutrisi
Reaksi antigen-antibodi
↓
Viremia
DO : ↓
- Klien terlihat Mual nafsu makan menurun
lemas ↓
- Klien tidak nafsu Kurang asupan makanan
makan

B. Diagnose Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1) Defiist nutrisi dan gangguan nutrisi tubuh b.d gangguan asupan makanan
2) Nyeri akut b.d kerusakan jaringan actual dan fungsional (cedera)
3) Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

C. Perencanaan
Nama : Nn. A
Diagnose : Appendisitis perforasi
Tanggal Masuk : 15 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2020

No Diagnose Tujuan intervensi Rasional

Keperawatan
1. Defiist nutrisi dan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Menegtahui jenis
gangguan nutrisi tindakan kalori makanan yang
tubuh b.d kurang keperawatan makanan membuat pasien
asupan makanan selama 2x24 jam pasien alergi
diharapkan nutrisi 2. Anjurkan 2. Setiap jam makan
dapat bertambah untuk keluarga pasien diberikan
dan teratasi membawa makanan masakan
dengan kriteria makanan keluarga
hasil : nafsu makan kesukaan 3. Memberikan diet
klien meningkat pasien kepada pasien
3. Tentukan obat sesuai kebutuhan
sesuai 4. Melatih pasien
 kebutuhan mandiri untuk
4. Anjurkan mempertahankan
keluarga untuk kalori dan asupan
monitor kalori diet
dan asupan
diet
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Monitor skala 1. Mengetahui skala
kerusakan tindakan nyeri nyeri dan tindakan
jaringan actual keperawatan 2. Kaji nyeri apa yang harus
dan fungsional selama 2x24 jam secara dilakukan
diharpkan nyeri komprehensif selanjutnya
dapat teratasi 3. Ajarkan teknik 2. Mengetahui
dengan kriteria non karakteristik,lokasi
hasil : klien tidak farmakologi ,dan skala
mengeluh nyeri 3. Mengurangi rasa
skala nyeri 0 nyeri yang klien
rasakan
3. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengetahui
kerusakan tindakan infeksi tindakan apa yang
integritas kulit keperawatan 2. Kaji infeksi harus di lakukan
selama 2x24jam komprehensif selanjutnya
diharapkan resiko 3. Melakukan 2. Mengetahui
cedera dapat perawatan karakteristik dan
teratasi dengan luka lokasi infeksi
kriteria hasil : klien 3. Membersihkan
tidak mengeluh daerah luka infeksi
adanya luka infeksi agar tetap bersih.

D. Implementasi
Nama : Nn. A
Diagnose : Appendisitis Perforasi
Tanggal Masuk : 15 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2020

No Diagnose Tanggal/jam Implementasi Nama&paraf

Keperawatan
1. Defisit nutrisi 17 Desember I : identifikasi alergi Nabila
dan gangguan 2020 makanan pasien
nutrisi tubuh
b.d kurang R : klien tidak memiliki
asupan alergi
makanan
I : anjurkan untuk
 keluarga membawa
makanan kesukaan
pasien

R : klien tampak gembira

I : tentukan diet sesuai

kebutuhan

R : klien makan habis 1

porsi

08.00 WIB I : anjrkan keluarga untuk

monitor kalori dan diet
pasien

R : ayah klien
mengatakan sudah mau
banyak makan dan
minum
2. Nyeri akut b.d 17 Desember I : mengidentifikasi nyeri Nabila
kerusakan 2020 skala komprehensif
jaringan actual
dan fungsional 08.00 WIB R : klien mengatakan
(cedera) nyerinya sedikit teratasi

I : memberikan obat
analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri

R : klien mengatakan
setelah meminum
obatnya nyerinya
berkurang

I : menjelaskan kepada
klien tentang manajemen
nyeri

R : klien memahami dan

mengerti
E. Evaluasi
Nama : Nn. A
Diagnose : Appendisitis Perforasi
Tanggal Masuk : 15 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2020

No Diagnose Tanggal/jam Evaluasi Nama&paraf

Keperawatan
1. Defisit nutrisi dan 16 Desember S : klien mengatakan kebutuhan Nabila
gangguan nutrisi 2020 nutrisinya sudah terpenuhi
tubuh b.d kurang O : klien terlihat lebih segar
asupan makanan 10.00-11.00 A : masalah teratasi
WIB P : intervensi dihentikan
2. Nyeri akut b.d 17 Desember S : klien mengatakan dibagian Nabila
kerusakan 2020 perut kwadran kanannya sudah
jaringan actual tidak nyeri
dan fungsional O : klien lebih rileks
(cedera) 08.00-09.00 A : masalah teratasi
WIB P : intervensi dihentikan

3. Resiko infeksi b.d 18 Desember S : klien mengatakan luka Nabila

kerusakan kulit 2020 operasinya sudah tidak nyeri
integritas kulit O : klien tampak nyaman
A : masalah teratasi
07.00-08.00 P : intervensi dihentikan
WIB