RANCANGAN MODEL DOKUMENTASI SOAP PADA ANC TM 1, 2, DAN 3

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan
Dosen Pembimbing : Wiwin Widayani, SST., M.Keb

Disusun Oleh:
Kelompok 3
Tingkat 2B

Aurorah Adha Salsabillah P17324118015

Melyana Yuniasari P17324118057
Salsabila Aufa Nuraini P17324118039

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN BANDUNG
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang, puji syukur kita panjatkan
kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat-Nya kami masih diberikan kesehatan dan
kesempatan untuk menyelesaikan makalah mengenai “Rancangan Model Dokumentasi Soap
Pada ANC TM 1, 2, Dan 3”.
Kami mengucapkan terimakasih kepada keluarga yang telah memberikan doa agar
proses pembelajaran dan penyusunan makalah berjalan lancar, dosen pembimbing yaitu Ibu
Wiwin Widayani, SST., M.Keb yang banyak memberikan dukungan berupa materi, serta
teman teman yang ikut terlibat dalam penyusunan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu, saran dan kritik yang membangun tetap kami nantikan dan kami harapkan demi
kesempurnaannya.

Bandung, Februari 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................2
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................3
BAB I....................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.................................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang.......................................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................................................4
1.3 Tujuan....................................................................................................................................5
BAB II...................................................................................................................................................6
PEMBAHASAN...................................................................................................................................6
2.1 Manajemen Kebidanan..........................................................................................................6
2.2 SOAP.....................................................................................................................................7
2.3 Antenatal Care.......................................................................................................................8
2.3.1 Pengertian......................................................................................................................8
2.3.2 Tujuan............................................................................................................................8
2.3.3 Jadwal Pemeriksaan.......................................................................................................9
2.3.4 Standar Asuhan Pelayanan...........................................................................................11
2.4 SOAP ANC TM 1, 2 dan 3..................................................................................................12
2.4.1 ANC TM 1...................................................................................................................12
2.4.2 ANC TM 2...................................................................................................................16
2.4.3 ANC TM 3...................................................................................................................20
BAB III................................................................................................................................................26
PENUTUP...........................................................................................................................................26
3.1 Kesimpulan..........................................................................................................................26
3.2 Saran....................................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................27

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bidan sebagai seorang pemberi layanan kesehatan (health provider) harus dapat
melaksanakan pelayanan kebidanan dengan melaksanakan manajemen yang baik. Dalam
hal ini bidan berperan sebagai seorang manajer, yaitu mengelola atau memanage segala
sesuatu tentang kliennya sehingga tercapai tujuan yang di harapkan. Dalam mempelajari
manajemen kebidanan di perlukan pemahaman mengenai dasar – dasar manajemen
sehingga konsep dasar manajemen merupakan bagian penting sebelum kita mempelajari
lebih lanjut tentang manajemen kebidanan.
Akar atau dasar manajemen kebidanan, adalah ilmu manajemen secara umum.
Dengan mempelajari teori manajemen, maka diharapkan bidan dapat menjadi manajer
ketika mendapat kedudukan sebagai seorang pimpinan, dan sebaliknya dapat melakukan
pekerjaan yang baik pula ketika bawahan dalam suatu system organisasi kebidanan.
Demikian pula dalam hal memberikan pelayanan kesehatan pada kliennya, seorang
bidan haruslah menjadi manager yang baik dalam rangka pemecahan ,masalah dari klien
tersebut. Untuk itu kita perlu mengenal terlebih dahulu pemahaman mengenai ilmu
manajemen secara umum, teori – teori manajemen, fungsi – fungsi manajemen, dan
bahkan manajemen skill.
Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses berfikir logis sistematis. Oleh
karena itu manajemen kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan dalam
memberikan arah/kerangka dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
Manajemen kebidanan mempunyai peran penting dalam menunjang kerja seorang bidan
agar bidan dapat melakukan pelayanan dengan baik kepada kliennya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa Saja Langkah Manajemen Asuhan Kebidanan Tujuh Varney?
2. Apa Saja Langkah Pendokumentasian SOAP?
3. Apa Yang Dimaksud dengan Anenatal Care?
4. Apa Tujuan dari Antenatal Care?
5. Kapan Jadwal Pemeriksaan Antenatal Care?

4
 6. Bagaimana Standar Asuhan Pelayanan Antenatal Care?
7. Bagaimana Contoh SOAP Dalam Antenatal Care Pada TM 1, 2 Dan 3?

1.3 Tujuan
Tujuan Umum

Dapat melakukan asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Asuhan

Kebidanan Varney

Tujuan Khusus

1. Untuk Mengetahui Langkah Manajemen Asuhan Kebidanan Varney

2. Untuk Mengetahui Langkah Pendokumentasian SOAP
3. Untuk Mengetahui Pengertian Antenatal Care
4. Untuk Mengetahui Jadwal Pemeriksaan Antenatal Care
5. Untuk Mengetahui Standar Asuhan Pelayanan Antenatal Care
6. Untuk Mengetahui Dan Memahami Penerapan Pendokumentasian SOAP Dalam
Antenatal Care Pada TM 1,2 Dan 3

5
 BAB II

PEMBAHASAN

.1 Manajemen Kebidanan
Menurut Varney Terdapat 7 langkah manajemen kebidanan yang merupakan
kerangka berfikir bidan dalam melakukan pelayanan dan juga asuhan. Manajemen
Kebidanan menurut Varney meliputi pengumpuan data dasar, interpretasi data dasar,
mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial, identifikasi kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera, merencanakan asuhan yang menyeluruh, melaksanakan
perencanaan, dan evaluasi.
1. Langkah I : Pengkajian Data
Pengumpulan data yang akurat dan lengkap yang berkaitan dengan kondisi klien
sangat menentukan bagi langkah interprestasi data. Pengkajian data meliputi data
subjektif dan data objektif.
2. Langkah II : Interpretasi Data
Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga dapat dirumuskan
diagnosa dan masalah yang spesifik.
3. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
Pada langkah ketiga ini bidan melakukan identifikasi dan masalah potensial
berdasarkan diagnosa/ masalah yang sudah diidentifikasi. Pada langkah ini bidan
dibutuhkan antisipasi dapabila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil
mengamati klien, bidan juga di harapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis atau
masalah potensial ini benar-benar terjadi.
4. Langkah IV: kebutuhan terhadap tindakan segera
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan konsultasi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.
5. Langkah V: Rencana Asuhan
Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh. Langkah ini merupakan
kelanjutan manejemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau
di antisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat di
lengkapi. Pada rencana asuhan ini ditulis sesuai dengan prioritas masalah dan juga
kondisi klien

6
 6. Langkah VI: Implementasi Asuhan
Pada langkah ini rencana asuhan yang sudah ditentukan, diimplementasikan kepada
pasien dengan tidak mengubah rencana asuhan yang sudah ada, dan tetap
memperhatikan prioritas juga melakukan tindakan dengan baik dan benar.
7. Langkah VII: Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
meliputi kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam maslah dan diagnosis.

.2 SOAP
Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analisa, dan P adalah penatalaksanaan. Metode ini merupakan dokumentasi yang
sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data dan langkah yang dibutuhkan
dalam asuhan kebidanan. Metode SOAP disini menggunakan Standar Asuhan
Kebidanan menurut Kepmenkes No. 938 tahun 2007.

1. Subjektif
Data subjektif ini mencakup pengkajian data yaitu identitas, keluhan, riwayat
kehamilan sekarang, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu, riwayat
menstruasi, riwayat KB, riwayat penyakit, riwayat penyakit keluarga, pola
pemenuhan kebutuhan : pola nutrisi, pola hidrasi, pola eliminasi, pola istirahat, pola
seksual, dan data psikososial.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan hasil dari pemeriksaan fisik kepada pasien. Yaitu
mencakup kesadaran, keadaan umum, TTV, pemfis wajah, mata, mulut, leher,
payudara, abdominal (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan TFU), genitalia, punggung,
anus dan ekstremitas. Juga mencakup pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
Lab.
3. Analisa
Langkah ini merupakan hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Dan juga dari keluhan yang pasien keluhkan.
4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif sesuai dengan prioritas masalah dan penatalaksanaan.

7
.3 Antenatal Care

.3.1 Pengertian
Antenatal Care adalah perawatan yang diberikan kepada ibu selama masa
kehamilan, dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan
normal adalah 40 minggu dimulai dari haid pertama hari terakhir. (Prawirohardjo,
2008).

Antenatal Care (ANC) merupakan pelayanan pemeriksaan kesehatan rutin

ibu hamil untuk mendiagnosis komplikasi obstetri serta untuk memberikan
informasi tentang gaya hidup, kehamilan dan persalinan (Backe et al, 2015).

Menurut Depkes RI (2005, dalam Rukiah & Yulianti, 2014) mendefinisikan

bahwa pemeriksaan kehamilan merupakan pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala yang diikuti
dengan upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan. Pada hakikatnya
pemeriksaan kehamilan bersifat preventif care dan bertujuan mencegah hal-hal
yang yang tidak diinginkan bagi ibu dan janin (Purwaningsih & Fatmawati,
2010).

.3.2 Tujuan
Menurut Kemenkes 2010, tujuan antenatal care dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Tujuan umum
Untuk memenuhi hak setiap ibu hamil memeproleh pelayanan antenatal
yang berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan sehat,
bersalin dengan selamat dan melahirkan bayi yang sehat.
2. Tujuan khusus
a. Menyediakan pelayanan antenatal terpadu, komperhensif dan
berkualitas, termasuk konseling kesehatan dan gizi ibu hamil, konseling
KB dan pemberian ASI.
b. Menghilangkan “missed oppurtunity” pada ibu hamil dalam
mendapatkan pelayanan antenatal terpadu, komperhensif dan berkualitas
c. Mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil.
d. Melakukan Intervensi terhadap kelainan/penyakit/gangguan pada ibu
hamil sedini mungkin.

8
 e. Melakukan rujukan kasus ke fasilitas pelayanan kesehatan sosial dengan
sistem rujukan yang ada

.3.3 Jadwal Pemeriksaan

Menurut Saifuddin (2002), kunjungan ANC untuk pemantauan dan
pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali selama kehamilan
dalam waktu sebagai berikut :

1. Kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan.

2. Kehamilan trimester kedua (14-28 minggu) satu kali kunjungan.
3. Kehamilan trimester ketiga (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-36) dua
kali kunjungan.

Sedangkan menurut WHO 2016, Antenatal Care minimal delapan kali

selama kehamilan dalan waktu sebagai berikut :

1. Trimester 1 : 1 kali kunjungan

2. Trimester 2 : 2 kali kunjungan
3. Trimester 3 : 5 kali kunjungan

Atau bisa dibagi sebagai berikut :

a. Kunjungan 1 : 12 minggu
b. Kunjungan 2 : 20 minggu
c. Kunjungan 3 : 26 minggu
d. Kunjungan 4 : 30 minggu
e. Kunjungan 5 : 34 minggu
f. Kunjungan 6 : 36 minggu
g. Kunjungan 7 : 38 minggu
h. Kunjungan 8 : 40 minggu

Program kesehatan ibu di Indonesia menganjurkan agar ibu hamil

melakukan paling sedikit empat kali kunjungan untuk pemeriksaan selama
kehamilan, menurut jadwal 1-1-2 yaitu paling sedikit sekali kunjungan dalam
trimester pertama, paling sedikit sekali kunjungan dalam trimester kedua, dan
paling sedikit dua kali kunjungan dalam trimester ketiga (Kemenkes, 2012).

9
Selain untuk ibu hamil sebaiknya melakukan kunjungan ANC minimal sebanyak
4 kali, yaitu sebagai berikut :

1. Kunjungan 1/K1 (Trimester 1)

K1/ kunjungan baru ibu hamil yaitu ibu hamil yang pertama kali pada
masa kehamilan. Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin
ketika ibu hamil mengalami terlambat dating bulan. Adapun tujuan
pemeriksaan pertama pada antenatal care adalah sebagai berikut :

a. Mendiagnosis dan menghitung umur kehamilan;

b. Menjelaskan tentang adaptasi fisik dan psikologis yang akan dirasakan
perubahannya oleh ibu
b. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin terjadi pada
masa kehamilan, persalinan dan nifas;
c. Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita
sedini mungkin;
d. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak;
e. Menjelaskan tanda – tanda bahaya kehamilan
f. Menjelaskan mengenai nutrisi pada ibu hamil
g. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil dan keluarga
h. Menganjurkan ibu untuk mengikuti kelas ibu hamil

2. Kunjungan 2/K2 (Trimester 2)

Pada periode ini, ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan 1 bulan sekali sampai umur kehamilan 28 minggu. Adapun tujuan
pemeriksaan kehamilan di trimester II antara lain :

a. Sama seperti Trimester 1

b. Menjelaskan mengenai perubahan fisik yang dialami oleh Ibu
c. Menjelaskan dan memeriksa tumbuh kembang janin
d. Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya;
e. Penapisan pre-eklamsi gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran
perkemihan;
f. Mengulang perencanaan persalinan.

10
 3. Kunjungan 3 dan 4/ K3 dan K4 (Trimester 3)
Pada periode ini sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan
kehamilan dilakukan setiap 2 minggu jika tidak mengalami keluhan yang
membahayakan dirinya atau kandungannya. Tujuan kunjungan pemeriksaan
kehamilan trimester III yaitu :

a. Sama seperti trimester 1dan 2

b. Kewaspadaan deteksi kehamilan kembar
c. Mengenali adanya kelainan letak janin;
d. Memantapkan rencana persalinan;
e. Mengenali tanda-tanda persalinan.

.3.4 Standar Asuhan Pelayanan

Menurut Kemenkes RI (2011), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan
standar pelayanan antenatal atau yang lebih dikenal dengan 7 T, yaitu :

1. Ukur tinggi badan.

2. Timbang berat badan dan Lingkar Lengan Atas (LILA).
Pengukuran berat badan diwajibkan setiap ibu hamil melakukan kunjungan.
Kenaikan berat bada normal pada waktu kehamilan sebesar 0,5 kg per
minggu mulai trimester kedua.
3. Ukur Tekanan Darah.
Tekanan darah yang normal adalah 110/80 hingga 140/90 mmHg, apabila
diketahui tekanan darah ibu hamil melebihi 140/90 mmHg maka perlu
diwaspadai adanya preeklamsi.
4. Ukur Tinggi Fundus Uteri (TFU).
Merupakan suatu cara untuk mengukur besar rahim dari tulang kemaluan ibu
hingga batas pembesaran perut tepatnya pada puncak fundus uteri. Dari
pemeriksaan tersebut dapat diketahui pertumbuhan janin sesuai dengan usia
kehamilan.
5. Imunisasi Tetanus Toxoid (TT).
Pemberian imunisasi ini sangat dianjurkan untuk mencegah terjadinya infeksi
tetanus neonatorum.

11
 6. Pemberian Tablet besi (fe).
Pemberian tablet tambah darah sebanyak 90 tablet selama kehamilan.
7. Tanya/Temu wicara.
Memberikan konseling dan juga informasi untuk kebutuhan ibu dalam
kehamilannya.

.4 SOAP ANC TM 1, 2 dan 3

.4.1 ANC TM 1

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY. R UMUR KEHAMILAN 6

MINGGU DENGAN KETIDAKNYAMANAN TRIMESTER I DI PUSKESMAS
BATUJAJAR

Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2019

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB

Nama Pengkaji : Aurorah Adha Salsabillah

A. Subjektif

1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. Y
Usia : 33 Tahun Usia : 33 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT/RW 3/1 Desa batujajar barat

2. Keluhan Utama

Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan mengeluh mual dan pusing.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Status Kehamilan : G3P2A0

12
 HPHT : 28- 08-2019

TP : 05-06-2020

Gerakan Janin : Ibu mengatakan belum ada gerakan janin

Imunisasi TT : Belum Imunisasi TT

Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah Fe

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Penyulit Anak Nifas

Usia
Hamil Tahu Jenis kehamila
Tempat Penolong Kehamila
-ke n Partus n dan JK BB PB ASI Penyulit
n
persalinan
1. PMB Bidan 39 mg 2013 Spontan - L 2.8 48 Ekslusif -
2. PMB Bidan 39 mg 2016 Buatan - P 2.9 49 Ekslusif -
3. KEHAMILAN INI

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 31 hari
Lama : 5-6 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut
Dismenore : Tidak ada
6. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, jantung,
ginjal, ASMA dan lainnya.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah menderita dan tidak mempunyai penyakit turunan dari
keluarga.
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB jenis Pil dan Suntik masing masing selama 3 tahun
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

13
 a. Pola Nutrisi :
Ibu makan 3 x setiap harinya. Dengan menu Nasi 2 Centong, Sayuran, dan
Daging.
b. Pola Hidrasi :
Ibu minum 7-8 gelas per hari atau menghabiskan kurang lebih 1 – 2 liter air
mineral.
c. Pola Eliminasi :
Ibu sering buang air kecil 5-6 kali sehari dan meningkat pada malam hari. BAB
ibu lancar 1x sehari.
d. Pola Istirahat :
Ibu tidur 5-6 jam setiap harinya, Dan ibu terbiasa tidur siang kurang lebih 2 jam.
10. Data Psikososial
Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan dan merasa bahagia atas kehamilannya
suami maupun keluarga senang dan mendukung kehamilannya. Ibu menikah pertama
kali dengan sah dan lamanya pernikahan selama 7 tahun.

B. Objektif

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Baik
4. Tinggi Badan : 160 cm
5. Berat Badan :
a. Berat Badan Sebelum Hamil : 64 kg
b. Berat Badan Sekarang : 65 kg
6. LILA : 30 cm
7. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
b. Nadi : 85x / menit
c. Suhu : 36,6oC
d. Respirasi : 22x/menit
8. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema
b. Mata : Konjungtiva : Berwarna merah muda, Sklera : Tidak Pucat
c. Mulut :

14
 1. Bibir : Berwarna merah muda, tidak ada sianosis.
2. Gigi : Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak terdapat gigi yang berlubang
d. Leher : Tidak ada pembesaran Vena jugularis, kelenjar getah bening, dan
kelenjar tiroid
e. Payudara :
1. Bentuk : Simetris
2. Puting susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak ada
4. Ekskresi : Tidak ada
f. Abdomen
1. Inspeksi : Bekas operasi : Tidak ada
2. Palpasi :-
3. Auskultasi : DJJ: -
g. Genitalia : Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada
pembengkakan dan pembesaran, tidak ada varises
h. Anus : Tidak ada hemoroid
i. Punggung : Tidak ada nyeri ketuk
j. Ekstremitas : Refleks patella baik (+/+), tidak ada odema dan varises

9. Pemeriksaan penunjang
Hb : 13 gr/dL
PP test : +

C. Analisa

G3P2AO kemungkinan hamil 6 minggu

Masalah : Mual dan pusing

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti keadaan ibu
2. Memberitahu Ibu pencegahan mual seperti makan dan minum sedikit demi sedikit
namun sering
Evaluasi : Ibu memahami pencegahan mual

15
 3. Memberitahu Ibu cara mengatasi pusing, seperti berolahraga yoga/senam hamil yang
bisa merelaksasikan tubuh
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya
4. Memberitahu ibu perubahan fisiologis pada ibu hamil
Evaluasi : Ibu mengetahui perubahan fisioligis apa saja yang dialami saat hamil
5. Menganjurkan Ibu untuk TT 1
Evaluasi : Ibu bersedia untuk vaksin TT1
6. Memberitahu Ibu Tanda Bahaya pada kehamilan
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui tanda bahaya pada kehamilan
7. Memberitahu Ibu waktu Kunjungan ulang
Evaluasi : Ibu mencatat dan bersedia untuk datang

.4.2 ANC TM 2

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY. L UMUR KEHAMILAN 18

MINGGU DENGAN KETIDAKNYAMANAN TRIMESTER II DI PUSKESMAS
SEKELOA

Tanggal pengkajian : 20 Februari 2020

Waktu Pengkajian : 08.00 WIB

Nama Pengkaji : Melyana Yuniasari

A. Subjektif

1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. R
Usia : 34 Tahun Usia : 37 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Sekeloa Timur No.07 RT/01 RW/01

2. Keluhan Utama

16
 Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan mengeluh sering merasakan sakit
punggung yang terkadang mengganggu aktivitas

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Status Kehamilan : G2P1A0

HPHT : 13-10-2019

TP : 20-07-2020

Gerakan Janin : Ibu mengatakan sudah merasakan adanya gerakan

janin.

Imunisasi TT : Lengkap

Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Penyulit Anak Nifas

Usia kehamila
Hamil Tempa Penolon Tahu Jenis
Kehamila n dan J B P Penyuli
-ke t g n Partus ASI
n persalina K B B t
n
Spontan
Tidak Ekslusi Tidak
1 PMB Bidan 38 mg 2014 Pervagina L 3.0 50
Ada f Ada
m

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut
Dismenore : Tidak ada
6. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, jantung,
ginjal, ASMA dan lainnya.

17
 7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada yang pernah menderita dan mempunyai penyakit turunan
dari keluarga.
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB pil selama 2 tahun dan KB Suntik 3 bulan selama
3 tahun
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi :
Ibu makan 3x setiap harinya. Dengan porsi besar dengan menu Nasi 3 Centong,
Sayuran, dan Daging-dagingan. Lalu mengkonsumsi buah sehabis makan.
b. Pola Hidrasi :
Ibu minum 8-9 gelas per hari atau menghabiskan kurang lebih 1 – 2 liter air
mineral.
c. Pola Eliminasi :
Ibu sering buang air kecil 6-7 kali sehari, dan BAB ibu lancar 1x dalam dua hari.
d. Pola Istirahat :
Ibu tidur 6-7 jam setiap harinya, Dan ibu terbiasa tidur siang kurang lebih 2 jam.
e. Pola Aktivitas :
Ibu masih melakukan kegiatan rumah tangga seperti biasanya, yaitu menyapu,
mengepel, mencuci baju, dan mencuci piring.
10. Data Psikososial
Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan dan merasa bahagia atas kehamilannya
suami maupun keluarga senang dan mendukung kehamilannya. Status pernikahan ibu
menikah pertama kali dengan sah dan lamanya pernikahan selama 7 tahun.

B. Objektif

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Baik
4. Tinggi Badan : 160 cm
5. Berat Badan :
a. Berat Badan Sebelum Hamil : 52 kg
b. Berat Badan Sekarang : 59 kg
6. LILA : 31 cm

18
 7. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 78x /menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Respirasi : 21x/menit
8. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema
b. Mata : Konjungtiva : Berwarna merah muda, Sklera : Tidak Pucat
c. Mulut :
1. Bibir : Berwarna merah muda, tidak ada sianosis.
2. Gigi : Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak terdapat gigi yang berlubang
d. Leher : Tidak ada pembesaran Vena jugularis, kelenjar getah bening, dan
kelenjar tiroid
e. Payudara :
1. Bentuk : Simetris
2. Puting susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak ada
4. Ekskresi : Belum ada pengeluaran
f. Abdomen
1. Inspeksi : Bekas operasi : Tidak ada
2. TFU : 2 jari dibawah pusat
3. Palpasi : Ballotement (+)
4. Auskultasi : DJJ: 140x/menit secara reguler
g. Genitalia : Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada
pembengkakan dan pembesaran, tidak ada varises
h. Anus : Tidak ada hemoroid
i. Punggung : Tidak ada nyeri ketuk
j. Ekstremitas : Refleks patella baik (+/+), tidak ada odema dan varises

9. Pemeriksaan penunjang
Hb : 13,2 gr/dL
PP test : +

C. Analisa

19
 G2P1AO hamil 18 minggu, janin tunggal hidup intrauterine

Masalah : Sakit punggung

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti mengenai kondisi ibu dan janin
nya.
2. Memberitahu Ibu mengenai penyebab sakit punggungnya dikarenakan pertambahan
ukuran perut dan kenaikan berat badan, yang mengakibatkan tulang belakang harus
menopang beban tubuh ibu hamil dan janin, sehingga timbul lah rasa sakit di
punggung.
Evaluasi : Ibu memahami apa yang menyebabkan sakit punggungnya
3. Memberitahu Ibu cara mengatasi sakit punggungnya dengan berolahraga yoga/senam
hamil yang dapat merelaksasikan tubuh
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya
4. Memberitahu ibu mengenai perubahan fisiologis pada ibu hamil TM 2
Evaluasi : Ibu mengetahui perubahan fisioligis apa saja yang akan dialami saat hamil
TM 2
5. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya yang dapat terjadi pada ibu hamil TM 2
Evaluasi : Ibu sudah paham dan mengerti mengenai tanda bahaya apa saja yang dapat
terjadi pada ibu hamil TM 2
6. Memberitahu Ibu untuk melakukan kunjungan ulang di bulan depan
Evaluasi : Ibu bersedia untuk datang melakukan kunjungan ulang

.4.3 ANC TM 3

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY. T UMUR KEHAMILAN 30

MINGGU 3 HARI DENGAN KETIDAKNYAMANAN TRIMESTER III DI
PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

Tanggal pengkajian : 20 Februari 2020

Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

Nama Pengkaji : Salsabila Aufa Nuraini

20
 A. Subjektif

1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. U
Usia : 24 Tahun Usia : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Cemara No 35 Alamat : Jl. Cemara No 35
No. Telp : 082134768997 No. Telp : 082136094565
Gol. Darah : AB Gol. Darah :B

2. Keluhan Utama

Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan mengeluh sering BAK dan menganggu
ibu saat tidur, sehingga ibu sulit tidur di malam hari.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Status Kehamilan : G1P0A0

HPHT : 20- 07-2019

TP : 27-04-2020

Gerakan Janin : Ibu merasakan janinnya bergerak sekitar 11x dalam

sehari

Imunisasi TT : Lengkap

Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Hamil Tempat Penolon Usia Tahu Jenis Penyulit Anak Nifas

-ke g Kehamilan n Partus kehamilan J BB PB ASI Penyulit
dan K

21
 persalinan
- - - - - - - - - - - -

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 Tahun
Siklus : 31 hari
Lama : 7 hari
Banyak : 25 cc
Dismenore : Tidak ada
6. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, jantung,
ginjal, ASMA dan lainnya.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah menderita dan tidak mempunyai penyakit turunan dari
keluarga.
8. Riwayat KB
Ibu belum menggunakan KB
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi :
Ibu makan 3 x setiap harinya. Dengan menu Nasi 2 Centong, Sayuran, dan
Daging.
b. Pola Hidrasi :
Ibu minum 9-10 gelas per hari atau menghabiskan kurang lebih 1.5 – 2 liter air
mineral. Ibu kadang mengonsumsi kopi dan juga beberapa minuman kaleng
lainnya.
c. Pola Eliminasi :
Ibu sering buang air kecil dan meningkat pada malam hari. BAB ibu lancar dan
rutin setiap paginya.
d. Pola Istirahat :
Ibu tidur 5-6 jam setiap harinya, ibu mengalami susah tidur pada saat malam hari.
Ibu terbiasa tidur pukul 12-1 malam. Dan ibu tidak terbiasa tidur siang.

22
 e. Pola Seksual : Ibu sudah tidak berhubungan seksual dengan suaminya karena
ketakutan ibu dan juga kondisi ibu yang merasa mudah lelah.
10. Data Psikososial
Ibu merasa tidak tenang karena kondisi yang ibu rasakan sekarang, ibu juga merasa
terganggu jam tidurnya karena insomnia.

B. Objektif

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Baik
4. Tinggi Badan : 157 cm
5. Berat Badan :
a. Berat Badan Sebelum Hamil : 52 kg
b. Berat Badan Sekarang : 62 kg
6. LILA : 23 cm
7. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 84x / menit
c. Suhu : 36,7oC
d. Respirasi : 22x/menit
8. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema
b. Mata : Konjungtiva : Berwarna merah muda, Sklera : Tidak Pucat
c. Mulut :
d. Bibir : Berwarna merah muda, tidak ada sianosis, sedikit kering dan pecah
Pecah
e. Gigi : Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak terdapat gigi yang berlubang
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
g. Payudara :
1. Bentuk : Simetris
2. Puting susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak ada
4. Ekskresi : Ada
h. Abdomen

23
 1. Inspeksi : Bekas operasi : Tidak ada
2. Palpasi : TFU : 26 cm
a. Leopold I : Teraba bagian lunak, bulat, dan tidak melenting
b. Leopold II :
1) Kanan : Teraba bagian kecil-kecil dari janin
2) Kiri : Teraba bagian lurus, keras seperti Papan
c. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting, dan belum
masuk PAP
d. Leopold IV : Tidak dilakukan
3. Auskultasi : DJJ: 142x/menit secara regule
i. Genitalia : Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada
pembengkakan dan pembesaran, tidak ada varises
j. Anus : Tidak ada hemoroid
k. Punggung : Tidak ada nyeri ketuk
l. Ekstremitas : Refleks patella baik (+/+), tidak ada odema dan varises

C. Analisa

G1P0AO gravida 30 minggu 3 hari janin tunggal hidup intrauterine

Masalah : Sering BAK dan Sulit Tidur

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti kondisinya dan janin dalam
keadaan baik
2. Memberitahu Ibu penyebab sering BAK karena umur kehamilan dan janin yang
semakin membesar sehingga menekan kandung kemih
Evaluasi : Ibu mengetahui dan mengerti tentang penyebab sering BAK
3. Menganjurkan Ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dengan tuntas pada saat
ada dorongan untuk berkemih
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk mlakukannya
4. Menganjurkan kepada Ibu untuk perbanyak konsumsi air di siang hari dan jangan
mengurangi konsumsi air pada malam hari jika memang tidak menganggu
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk menerapkannya

24
5. Menganjurkan Ibu untuk mengurangi konsumsi Kopi dan minuman kaleng lainnya,
karena akan berpengaruh kepada rasa ingin BAK dan juga Insomnia
Evaluasi : Ibu bersedia untuk mengurangi mengonsumsi minuman yang dapat
memicu seringnya ibu untuk BAK
6. Memberitahu Ibu pentingnya kebutuhan istirahat dan menganjurkan kepada Ibu
untuk mencoba tidur dengan miring ke kiri dan mencoba untuk tidur siang minimal
1 jam setiap harinya
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk mencobanya
7. Menjelaskan kepada Ibu tanda tanda persalinan dan persiapan persalinan
Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah menyiapkan persiapan persalinan
8. Memberitahu Ibu waktu Kunjungan Ulang Seminggu kemudian
Evaluasi : Ibu mencatat dan bersedia untuk datang

25
 BAB III

PENUTUP

.1 Kesimpulan
Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau
dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan
pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan antenatal (ANC), petugas
mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melaui anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine, serta ada
tidaknya masalah atau komplikasi.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan  manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan
dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai
hukum dan merupakan dokumen yang sah. 

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus
mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan
perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat  informasi antara tim kesehatan di
ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi
sesuatu pada klien.

.2 Saran
Diharapkan mahasiswa mampu dalam melakukan asuhan dokumentasi kebidanan
pada ibu yang hamil dengan baik dan benar, serta menambah wawasan seputar antenatal
care yang baik dan benar

26
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani, Sih Rini & Mulyati, Triwik Sri (2017). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:
Kemenkes RI.
Kusyanti, Tatik. Dkk. 2012. Menjawab Pertanyaan Dalam Praktik Klinik Kebidanan (PKK).
Jakarta : CV. Trans Info Media.

Prawirohardjo, Sarwono. 2016. Ilmu Kebidanan. Jakarta : BP-SP.

Sastrawinata, Sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung : Percetakan Eleman.

Suweno, Aris. 2015. “Hubungan Kunjungan Antenatal Care Dengan Pengetahuan Ibu
Tentang Resiko Tinggi Kehamilan Di Puskesmas I Kembaran Kabupaten Banyumas”.
Skripsi. Fakultas Ilmu Kesehatan. Universitas Muhamadiyah Purwokerto. 2016.

Tyastuti, Siti. Wahyuningsih, Heni Puji. 2016. Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta :
BPPSDMK Kemkes.

27