Nama : Hairun Nisaq

NIM : 14401.18.19007
Prodi : D3 Keperawatan tingkat 2

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Wienshield Survey
Wienshield Survey adalah metode pengumpulan data dengan melihat gambaran
wilayah dengan cara berjalan mengelilingi seluruh lingkungan komunitas. Obervasi
dengan menggunakan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, dan
sentuhan. Tujuan dari wienshield survey adalah mengumpulkan data dan informasi
dengan menggunakan indera mengenai kekuatan dan kelemahan komunitas (sertakan
peta wilayah).

Lokasi pengamatan :

Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi

Tipe perkampungan/pedesaan: apakah  Perumahan RT 06/RW 02 sudah
perumahan, semi usaha atau lingkungan permanen
bisnis.  Warga disana 80% sebagai
wiraswasta

Lingkungan tempat tinggal: apakah  Ada jarak antara rumah 1 dengan yang
lainnya.
rumah Tunggal (terpisah antara rumah
 Bangunan rumah sudah
satu dengan lainnya), dll.

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
 Umur area perumahan: apakah bangunan  Bangunan lama tepi terpelihara
baru, lama tapi terpelihara dengan baik, dengan baik
banyak bangunan yang sudah rusak.  Ada bangunan baru

Karakteristik cultural:  Penduduk di RT 06 RW 02 terdiri

-Variasi umur penduduk dari balita sampai lansia.
-Kegiatan umum penduduk sehari-  Mayoritas penduduk berusia
hari paruh baya.
-Ras yang mendominasi  Di RT 06 RW 02 mayoritas warga
-Pekerjaan/pengangguran berasal dari suku jawa.
-Budaya yang mendominasi  Semua warga terlihat sibuk
bekerja.

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
 Lingkungan:
- Tampakan umum halaman, jalan,
pekarangan, tanaman patung dan
lain-lain
- Bahaya lingkungan : polusi udara,
sampah, area bermain yang
berbahaya, alat pemadam
kebakaran, lalulintas, polisi, jalan
untuk penyebranagan anak
sekolah, dll
- Setressor lingkungan : kegaduhan,
kemacetan, tanda-tanda adanya
abuse, tanda adanya penyalah
gunaan obat terlarang, tanda-tanda
kemiskinan

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
 Sumber-sumber yang ada dimasyarakat
(kualitas dan kuantitas):
-Tempat belanja
-Transportasi yang digunakan
masyarakat
-Tempat rekreasi
-Sarana pendidikan
-Sarana agama
-Pelayanan keamanan
-Farmasi
- Kegawat daruratan misal: alat
pemadam kebakaran, alat tanda
bahaya
-Pelayanan umum: kantor pos, bank,
MCK
-Sarana pembuangan sampah
-Koran dinding

Palayanan kesehatan:
- Fasilitas kesehatan (RS, praktek
bidan, klinik,dll)
- Sumber pelayanan kesehatan
pertama: puskesmas, RS praktek
dokter swasta, praktek bidan,
praktek perawat,dll

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
 B.Pengkajian kebutuhan kesehatan komunitas

1.Inti komunitas
- Sejarah (Sejarah desa)
- Demografi: statistic kependudukan seperti
angka kematian, sexratio, status perkawinan,
statistic kesehatan seperti angka penyakit
kronik, kesehatan anak, penyakit,dll
- Ethnik: perbedaan budaya, tanda-tanda yang
terlihat yang mengindikasikan adanya
perbedaan budaya
- Nilai dan kepercayaan: agama yang dianut,
sarana beribadah, dll

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
 2.Subsystem
a. Lingkungan Fisik
- Lokasi dan batas desa ( Peta)
- Cuaca/musim
- Kondisi tanah, air udara
(kualitas dan kuantitas)
- Perumahan
- Binatang dan tumbuh-
tumbuhan
- Sampah dan pengelolaannya
- Pelayanan umum: listrik
kondisi jalan

Departemenkeperawatankomunitas12|P age
Departemenkeperawatankomunitas12|P age
Format Pengkajian

1. Dusun :
RT/RW :
No rumah :
Kode Pengkajian :

A. Identitas Keluarga
Nama KK : Tn.
PEKERJAAN KK :
UMUR :
PENDIDIKAN KK :
JUMLAH YANG BEKERJA :
JML ANGGOTA KLG :

B. Pengakajian

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda √ pada kotak, serta isilah titik pada tiap pernyataan dengan seksama

Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang:□Ya, √ Tidak

JikaYa,sakit yang diderita adalah:........................................................................

BALITA
NO PERTANYAAN YA TIDA KET.
1. Apakah terdapat bayi pada keluarga anda(usia1-12 K
bulan)?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no4)
2. Apakah bayi anda mendapatkan asi saja selama 6
3. bulan? bayi anda sdh diberikan MPASI( usia ≤ 6
Apakah
4. bulan≥)?
Apakahbayi anda di beri imunisasi dasar lengkap?
5. Apakah dalam keluarga anda terdapa tBalita(1-5th)
6. Apakah balita anda rutin ditimbang tiap bulan di
Posyandu?
7. Berat badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
8. Apakah balita anda diare 1bulan terakhir?
9. Apakah balita anda batuk pilek dalam 1bulan terakhir

ANAK
NO PERTANYAAN YA TIDA KET.
1. Apakah terdapat anak pada keluarga anda (usia5-12 K
th)?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no4)
2. Apakah anak anda diberi imunisasi dasar lengkap?
3. Apakah anak anda mencuci tangan sebelum dan
sesudah
4. melakukan
Apakah anakkegiatan ( makan,
anda rutin bermain)?
menggosok gigi minimal 2x
sehari( sebelum dan sesudah makan)?
5. Apakah anak anda 3bulan terakhir menderita sakit
 6. Apakah anak anda rutin memeriksakan gigi tiap 6
bulan sekali ( ke dokter gigi/ PKM/RS)?
7. Apakah anak anda makan dengan menu: nasi,
lauk,sayur dan buah ? ( minum susu)

8. Apakah anak anda membeli jajanan yang ada

disekolah?
REMAJA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah ada remaja dalam keluarga anda? (jika tidak
lanjutkan ke Ibu)

2. Adakah waktu luang remaja? Jika ada Kegiatan apa

yang dilakukan remaja dalam mengisi waktu luang,
sebutkan…………..
3. Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui
kesehatan reproduksi?
4. Apakah remaja dalam keluarga anda menggunakan
napza , miras dan merokok?

IBU
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika
ada
Kehamilan keberapa……usia kehamilan?
2. Berapa jarak
(jika tidak kehamilan
lanjutkan dari anakno5)
pertanyaan sebelumnya?
( ≤ 2 th- 5th dan ≥ 5th)
3. Apakah ibu hamil memeriksa kan kehamilankepetugas
kesehatan?
4. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah
darah?
5. Apakah ibu hamil diberiimunisasi TT?
6. Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh
petugas kesehatan?
7. Apakah jenis persalinan dari kehamilan yang
sebelumnya?
8. Apakah peningkatan BB sesuai dengan usia
kehamilan?
9. ( status gizi)
Apakah ibu masih usia subur?
10. Apakah ibu menggunakanalat kontrasepsi?
(Jikaya, sebutkan………!
Jika tidak, apa alasannya ?....)
11. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat
kontrasepsi? Jika ya sebutkan…………….
 LANSIA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah ada lansia ( u s i a ≥ 4 6 t h ) dalam
keluarga anda? (jika tidak lanjutkan ke PHBS)
2. Apakah lansia dikeluarga anda mempunyai masalah
kesehatan? Jika ya sebutkan………….

3. Apakah lansia masih bekerja?

4. Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi
waktu luang?
5. Apakah anda setuju jika ada kegiatan untu klansia?
6. Apakah lansia mengikuti kegiatan Posyandu Lansia?
( jika tidak, alasanya apa?......)
7. Apakah lansia anda mengalami masalah pemenuhan
kebutuhan nutrisi ?
( frekwensi dan kualitas)
8. Apakah lansia anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi
(makan tinggi garam/ gula/ lemak/ purin)?

PHBS/Kesling
1 Pertolongan Persalinan □ √ 1. Nakes:
0. Dukun
(Bidan,
Perawat,
dr)

2 Rencana Lama menyusui anak □ □

Riwayat menyusui anak bila anak 0. <2th 1.Hingga2th
pd keluarga tsb telah balita
3 Bila ada ibu menyusui, cara / kapan □ □
menyusuiyaitu: 0.dijadwal / 1.setiap bayi
Tidak tahu haus/menangis

4 Pada ibu menyusui berapa lama □ □

Pemberian Asi Ekslusif 0.< 6bulan 1. >6bulan
1.= 6bulan
5 Keluarga memiliki jaminan
pemeliharaan kesehatan (Askes, □ 0.tidak √ 1. Ya
Jamkesda,Jamkesmas,Jamsostek,
asuransi kesehatanlainya)
6 Ada anggota keluarga yang merokok √ □
0.ada yg 1. tidak ada
merokok

7 Kebiasaan olahraga □ √
0. Tidak 1. Ya
8 Keluarga setiap hari makan dengan □ √
sayur 0.Tidak 1. Ya

9 Keluarga mengkonsumsi buah- □ √

buahan 0.tidak 1. Ya

10 Cuci tangan pakai sabun sebelum □ √

makan 0.tidak 1. Ya

11 Air minum □ √
0. Tidak 1. Dimasak
dimasak
12 Sumber air minum □ √
0.Tidakpunya 1. Sumur, Air
mineral
13 KondisiAir □ √
0.keruh 1.Jernih
14 Air Berbau □ √
0.Berbau 1.Tidak berbau

15 Penyediaan kakus □ √
a. WC 0. Tidak 1. Ada
b. Jenis □ √
0. Cemplung 1. Leher angsa
c. Jarak resapan WC kesumur □ √
< 10m 1. >10m
16 Lantai □ √
0.Tanah 1.Plester/
keramik
17 Kepadatan Jentik √ □
0.Tidak 1.Ada

18 Pembuangan □ √
0.Sungai/ 1.Resapan
kebun
2. Dusun :
RT/RW :
No rumah : -
Kode Pengkajian : -

C. Identitas Keluarga
Nama KK : Tn.
PEKERJAAN KK :
UMUR :
PENDIDIKAN KK :
JUMLAH YANG BEKERJA :
JML ANGGOTA KLG :

D. Pengakajian

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda √ pada kotak, serta isilah titik pada tiap pernyataan dengan seksama

Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang:□Ya, √ Tidak

JikaYa,sakit yang diderita adalah:........................................................................

BALITA
NO PERTANYAAN YA TIDA KET.
1. Apakah terdapat bayi pada keluarga anda(usia1-12 K
bulan)?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no4)
2. Apakah bayi anda mendapatkan asi saja selama 6
3. bulan? bayi anda sdh diberikan MPASI( usia ≤ 6
Apakah
4. bulan≥)?
Apakahbayi anda di beri imunisasi dasar lengkap?
5. Apakah dalam keluarga anda terdapa tBalita(1-5th)
6. Apakah balita anda rutin ditimbang tiap bulan di
Posyandu?
7. Berat badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
8. Apakah balita anda diare 1bulan terakhir?
9. Apakah balita anda batuk pilek dalam 1bulan terakhir

ANAK
NO PERTANYAAN YA TIDA KET.
1. Apakah terdapat anak pada keluarga anda (usia5-12 K
th)?
(jika tidak lanjutkan kepertanyaan no4)
2. Apakah anak anda diberi imunisasi dasar lengkap?
3. Apakah anak anda mencuci tangan sebelum dan
sesudah
4. melakukan
Apakah anakkegiatan ( makan,
anda rutin bermain)?
menggosok gigi minimal 2x
sehari( sebelum dan sesudah makan)?
5. Apakah anak anda 3bulan terakhir menderita sakit
6. Apakah anak anda rutin memeriksakan gigi tiap 6
bulan sekali ( ke dokter gigi/ PKM/RS)?
 7. Apakah anak anda makan dengan menu: nasi,
lauk,sayur dan buah ? ( minum susu)

8. Apakah anak anda membeli jajanan yang ada

disekolah?
REMAJA
NO PERTANYAAN YA TIDA KET.
1. Apakah ada remaja dalam keluarga anda? (jika tidak K
lanjutkan ke Ibu)

2. Adakah waktu luang remaja? Jika ada Kegiatan apa

yang dilakukan remaja dalam mengisi waktu luang,
sebutkan…………..
3. Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui
kesehatan reproduksi?
4. Apakah remaja dalam keluarga anda menggunakan
napza , miras dan merokok?

IBU
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika
ada
Kehamilan keberapa……usia kehamilan?
2. Berapa jarak
(jika tidak kehamilan
lanjutkan dari anakno5)
pertanyaan sebelumnya?
( ≤ 2 th- 5th dan ≥ 5th)
3. Apakah ibu hamil memeriksa kan kehamilankepetugas
kesehatan?
4. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah
darah?
5. Apakah ibu hamil diberiimunisasi TT?
6. Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh
petugas kesehatan?
7. Apakah jenis persalinan dari kehamilan yang
sebelumnya?
8. Apakah peningkatan BB sesuai dengan usia
kehamilan?
9. ( status gizi)
Apakah ibu masih usia subur?
10. Apakah ibu menggunakanalat kontrasepsi?
(Jikaya, sebutkan………!
Jika tidak, apa alasannya ?....)
11. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat
kontrasepsi? jikayasebutkan…………….
 LANSIA
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.
1. Apakah ada lansia ( u s i a ≥ 4 6 t h ) dalam
keluarga anda? (jika tidak lanjutkan ke PHBS)
2. Apakah lansia dikeluarga anda mempunyai masalah
kesehatan? Jika ya sebutkan………….

3. Apakah lansia masih bekerja?

4. Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi
waktu luang?
5. Apakah anda setuju jika ada kegiatan untu klansia?
6. Apakah lansia mengikuti kegiatan Posyandu Lansia?
( jika tidak, alasanya apa?......)
7. Apakah lansia anda mengalami masalah pemenuhan
kebutuhan nutrisi ?
( frekwensi dan kualitas)
8. Apakah lansia anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi
(makan tinggi garam/ gula/ lemak/ purin)?

PHBS/Kesling
1 Pertolongan Persalinan □ √ 1. Nakes:
0. Dukun
(Bidan,
Perawat,
dr)

2 Rencana Lama menyusui anak □ □

Riwayat menyusui anak bila anak 0. <2th 1.Hingga2th
pd keluarga tsb telah balita
3 Bila ada ibu menyusui, cara / kapan □ □
menyusuiyaitu: 0.dijadwal / 1.setiap bayi
Tidak tahu haus/menangis

4 Pada ibu menyusui berapa lama □ □

Pemberian Asi Ekslusif 0.< 6bulan 1. >6bulan
1.= 6bulan
5 Keluarga memiliki jaminan
pemeliharaan kesehatan (Askes, □ 0.tidak √ 1. Ya
Jamkesda,Jamkesmas,Jamsostek,
asuransi kesehatanlainya)
6 Ada anggota keluarga yang merokok √ □
0.ada yg 1. tidak ada
merokok
7 Kebiasaan olahraga □ √
0. Tidak 1. Ya
8 Keluarga setiap hari makan dengan □ √
sayur 0.Tidak 1. Ya

9 Keluarga mengkonsumsi buah- □ √

buahan 0.tidak 1. Ya

10 Cuci tangan pakai sabun sebelum □ √

makan 0.tidak 1. Ya

11 Air minum □ √
0. Tidak 1. Dimasak
dimasak
12 Sumber air minum □ √
0.Tidakpunya 1. Sumur, Air
mineral
13 KondisiAir □ √
0.keruh 1.Jernih
14 Air Berbau □ √
0.Berbau 1.Tidak berbau

15 Penyediaan kakus □ √
a. WC 0. Tidak 1. Ada
b. Jenis □ √
0. Cemplung 1. Leher angsa
c. Jarak resapan WC kesumur □ √
< 10m 1. >10m
16 Lantai □ √
0.Tanah 1.Plester/
keramik
17 Kepadatan Jentik √ □
0.Tidak 1.Ada

18 Pembuangan □ √
0.Sungai/ 1.Resapan
kebun
 ANALISIS DATA KOMUNITAS
Kategori Data Pernyataan Kesimpulan
Geografi :  
Lingkungan fisik Kesenjangan data :
Demografi :  
Usia Kesenjangan data :
Statistik Vital  
Kesenjangan data
System Review  
Kesenjangan data :
Ekonomi  . 
Kesenjangan data :
Pendidikan  
Kesenjangan data :
 RUMUSAN DIAGNOSA
Masalah Etiologi Tanda dan gejala
( Aktual / potensial ) Berhubungan dengan Dimanifestasikan oleh
 
 

DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

DiagnosaKeperawatan Komunitas A B C D E F G H I J K Total Priorit

N as
 o
.
1
.
2
.

Keterangan :
A : ResikoTerjadi F : Sesuai dengan program Pemerintah I. Dana
B : Resiko Keparahan G. Tempat J. Fasilitas Kesehatan
C : Potensial untuk Pendkes H. Waktu K. Sumber daya
D : Minat Masyarakat E : Kemungkinan diatasi