ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN WAHAM

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK III :
DINDA AZHARI
GUSTI RIKKO WARDANA
NURUL HAZIZAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BORNEO CENDIKIA MEDIKA
SI KEPERAWATAN
PANGKALAN BUN
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

A. Definisi WAHAM
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006) ·
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan
klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2003).
Ramdi (2000) menyatakan bahwa itu merupakan suatu keyakinan tentang isi pikiran yang tidak
sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang kebudayaannya,
keyakinan tersebut dipertahankan secara kokoh dan tidak dapat diubah-ubah.
B. Proses Terjadinya Waham
Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik maupun
psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status sosial
dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada
juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan
selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai
seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn diperhitungkan dalam
kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia
ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life span
history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal
dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat
lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih,
berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal
yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek
pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah
kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi
kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui,
kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya,
karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar
klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi
hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga
perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.

1
 4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien
merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan
kontrol diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa semua
orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi
pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan
menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).
6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang
salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan
traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ).
Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman
diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara
konfrontatif serta memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan
menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
Penyebab Berbagai kehilangan dapat terjadi pada pasca bencana, baik kehilangan harta benda,
keluarga maupun orang yang bermakna. Kehilangan ini menyebabkan stress bagi mereka yang
mengalaminya. Jika stress ini berkepanjangan dapat memicu masalah gangguan jiwa dan waham.
(Budi Anna Keliat, 2006: 147) ·
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan
pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan.
C. Faktor Prediposisi WAHAM
1. Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon biologis yang maladaptif.
2. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
3. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
4. Virus : paparan virus influensa pada trimester III
5. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
D. Faktor Presipitasi WAHAM
1. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
3. Adanya gejala pemicu Rentang respon neurobiologi.

2
 Rentang respon neurobiologi :

E. Manifestasi Klinis WAHAM

a) Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat) Cara berpikir magis dan primitif, perhatian,
isi pikir, bentuk dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial)
b) Fungsi persepsi Depersonalisasi dan halusinasi
c) Fungsi emosi Afek tumpul à kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi
berlebihan, ambivalen
d) Fungsi motorik Imfulsif à gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik à gerakan
yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.
e) Fungsi sosial : kesepian Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
f) Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering muncul adalah gangguan isi
pikir : waham dan gangguan persepsi sensori : halusinasi.
F. Klasifikasi Waham Tanda dan gejala waham
berdasarkan jenisnya meliputi
a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus
yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di
separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.”
b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka
iri dengan kesuksesan saya.”
c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau masuk
surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.”
d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya,
“Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda
kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
e) Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya,
sewmua yang ada disini adalah roh-roh”.
f) Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan ke dalam
pikirannya.
g) Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut

3
 h) Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan di luar
dirinya. Kategori Waham :
1. Waham sistematis: konsisten, berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya
secara teoritis.
2. Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin.
G. Penatalaksanaan WAHAM
1. Psikofarmakologi
2. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
3. penarikan diri high potensial
4. ECT tipe katatonik
5. Psikoterapi

4
H. Pohon Masalah WAHAM

5
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Tanggal Dirawat : 22 April 2021
Umur : 29 Tahun Tanggal Pengkajian : 24 April 2021
Alamat : Jl. Melati
Pendidikan : SD
Agama : Budha Ruang Rawat : Akasia 2
Status : belum menikah
Pekerjaan : belum ada pekerjaan
JenisKel. : laki-laki
No RM : 003

I. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Karena keluearga sangat mengkhawatirkan kondisi klien yang sangat jarang pulang dan
klien selalu menganggap Andi Lau dan Ultraman.
b. Data Sekunder
Alasan klien masuk Yayasan Pemenang Jiwa STIKES adalah karena klien sering bermain
game warnet berlarut-larut setiap harinya sehingga dia putus sekolah serta selalu
beranggapan/berfikir bahwa dirinya adalah Andi Lau dan Ultraman.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa. Klien dibawa oleh keluarganya ke
Yayasan Pemenang Jiwa Sumatera tahun 2018. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan
maupun kekerasan. Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa. Klien
mengatakan ia sangat menyesal kerena telah membuat kedua orang tuanya menjadi sering
bertengkar karena kelakuannya di masa lalu yang sering bermain ke warnet dan menghabiskan
waktu dan uang. Klien sedih karena klien berfikir bahwa orang tua nya menjadi sakit dan
meninggal karena memikirkan kelakuannya yang tidak benar. Klien juga mengatakan bahwa
dirinya menyesal dan malu karena ia tidak tamat SD, ia merasa bahwa hidupnya menjadi
terbengkalai.

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil

1
 Jelaskan:
Karena klien tidak tepat waktu minum obat karena selalu ke Warnet
3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll
 Tidak
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik - - - -
2. Aniayaseksual - - - -
3. Penolakan 29 klien - keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
6. Usaha Bunuh diri - - - -
Jelaskan:
Klien merasa malu karena klien dirawat di Yayasan Pemenang Jiwa Sumatera dan ingin
cepat pulang ke rumah. Dia sangat malu hanya lulus SD
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Resikotinggikekerasan
 Berdukaantisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berdukadisfungsional regiment terapeutik
 Responpaska trauma  Resti Suicide
 Sindroma trauma perkosaan  Koping Individu inefektif
 Koping Keluarga inefektif

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan bahwa ia tidak tamat SD, Klien mengatakan pernah gagal dalam
pekerjaannya.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Respon paska trauma
 Berduka antisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berdukadisfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :-

2
 Hubungan keluarga : Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tuanya sudah
meninggal. Dan ia hanya dibawah tanggungan abang sepupunya.
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

III. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 24 April 2021
1. Keadaan umum :
Komposmentis
Klien tampak bingung
2. Tanda vital:
TD: 130/80 mm/Hg
N: 80 x/m
S: 36,2℃
P: 22x/m
3. Ukur: BB 75 kg TB 175 cm
 Turun
 Naik
4. Keluhan fisik:
 Nyeri : Ringan (1,2,3),Sedang(4,5,6), Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak
terkontrol (10) (Standar JCI)
Ya :
P=
Q=
R=
S=
T=
Tidak

 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhadap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses

3
  Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
Tubuh  Lain-lain, jelaskan...........

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :
 : Laki-laki
o : Perempuan
▀ : Klien
---- : Tinggal dalam satu rumah
 : meninggal

4
 Jelaskan:
Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tuanya sudah meninggal. Dan ia hanya
dibawah tanggungan abang sepupunya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif :  Lain-lain, jelaskan...........
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat
b. Identitas :
Klien anak tunggal, klien hanya lulusan SD yang saat ini tidak memiliki pekerjaan
c. Peran :
Klien berperan sebagai anak
d. Ideal diri :
Klien merasa malu karena klien dirawat di Yayasan Pemenang Jiwa Sumatera dan ingin
cepat pulang ke rumah. Dia sangat malu hanya lulus SD.
e. Harga diri :
Klien mengatakan merasa malu berada di Yayasan Pemenang Jiwa Sumatera dan merasa
bosan dan sedih.
Klien tampak malu, karena dirinya tidak ada pekerjaan dan hanya tamatan SD. Klien juga
malu karena belum menikah.
Masalah / Diagnos aKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah orang yang sangat berarti dalam
hidupnya, terutama orangtuanya dan abang sepupunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat. Klien mengatakan mempunyai
berhubungan baik dengan orang lain dan teman-temannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

5
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Buddha dan yakin dengan agamanya.
b. Kegiatan ibadah
Klien ikut melakukan ibadah selama dirawat.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak sesuai fungsinya
 Penggunaan pakaian yang sesuai
Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Klien saat diberikan pertanyaan kadang-kadang menjawab tidak nyambung.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea

6
 Jelaskan:
Klien tampak tegang ketika diajak berkomunikasi
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
Klien tampak tegang saat di ajak komunikasi sehingga membuat klien tremor di tangan dan
kaki.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Afek dan Emosi
Pertanyaan :
Bagaimana perasaan anda akhir akhir ini ?
Jawab klien :
Baik sus
pertanyaan :
Bagaimana perasaan anda senang apa sedih?
Jawab klien :
mengangguk
tanyakan : bagaimana sedihnya? Dapatkah anda menceritakannya?
Jawab klien :
Saya malu di rawat sus, saya memikirkan orang tua saya yang sudah meninggal dan saya
mau keluar dari sini sus.
pertanyaan:
Bagaimana dengan masa depanmu?Apakah anda benar benar tidak punya harapan?
Jawab klien :
ya
Lanjutkan dengan : Bukankah hidup ini berharga?
Jawab klien :
Iya sus
Lanjutkan dengan pertanyaan : adalah keininginan untuk bunuh diri?
Tidak sus
a. Afek
 Adekuat

7
  Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
Klien datar di saat di tanya tentang hidup yang berharga dan labil pada saat di berikan
pertanyaan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Cemas (ringan)
 sedih
 Depresi
 Keinginan bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan ingin cepat keluar dan tidak ada keluarga disisinya.
Klien tampak sedih
Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko bunuh diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiayaan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Lain-lain, jelaskan..........
 Ketidak berdayaan

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Klien tampak kooperatif saat diwawancara tapi tidak ingin menatap mata perawat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan

8
  Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan
 Isolasi sosial diri
 Risiko membahayakan diri  Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :
Apakah anda sering mendengar suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada orang yang
berbicara?
ATAU : Apakah anda mendengar suara orang yang tidak dapat anda lihat.
Jika : ‘ya”
Apakah itu benar benar suara yang datng dari luar kepala anda atau dalam pikiran anda.
Apa yang dikatakan oleh suara itu?
Berikan contohnya, apa yang anda denar hari ini atau kemarin

Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Tidak ada

Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada

Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
Pertanyaan :
1. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda

9
 memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau
menyebabkan anda bertindak tidak seperti biasanya ?

2. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV, radio
atau koran, atau bahwa ada seseorang yang tidak anda kenal secara pribdai tertarik pada
anda?

3. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa
mendengar pikiran anda atau bahkan anda bisa membaca atau mendengar apa yang
sedang dipikirkan oleh orang lain ?

4. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata matai anda, atau seseorang
telah berkomplot melawan anda atau menciderai anda ?

5. Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atu tidak
lazim ?

a. Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasibunyi
Jelaskan:
Klien berfikir seperti Flight of idea. Klien pada saat di ajak berbicara tidak nyambung,
menjawabnya tidak tepat pada fokus pertanyaan dari pembicaraan.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : gangguan pikiran yang menyebabkan
klien berbicara cepat dan mudah beralih gagasan.
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif

10
  Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 PikiranBunuhDiri
 Preokupasi
 PikiranIsolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga
 Fobia,sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir
 Siar piker
 Kontrolpikir

Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : Klien berfikir seperti Flight of idea.
Klien pada saat di ajak berbicara tidak nyambung,
menjawabnya tidak tepat pada fokus pertanyaan dari
pembicaraan.
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa

11
  Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian

Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)  Tidak ada

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Klien koopoeratif dan tempat wawancara membuatb pasien mmulai rileks.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
Klien tidak ada gangguan daya ingat. Klien mampu mengingat suatu hal.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir : waham Kebesaran
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien tampak mengalihkan pembicaraan.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

12
  Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien merasa keseipian dan rindu dengan keluarganya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir : Klien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis dan
ultraman walaupun dia bukanlah seorang tokoh seperti yang ia katakan.

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri
13
  Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. sikat gigi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
5. keramas
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Berpakaian/berhias
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13.00 WIB s/d 16.30 WIB
 Tidur Malam, Lama : 22.00 WIB s/d 05.00 WIB,
 Aktifitas sebelum/sesudahtidur : beribadah
Jelaskan:
-
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien mngatakan bahwa dia tak ingin meminum obat dan ingin segera ke Warnet.

14
 Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung
Keluarga Ya Tidak
Terapis Ya Tidak
Teman sejawat Ya Tidak
Kelompok sosial Ya Tidak
Jelaskan :
-
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Aktifitas dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci Pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

11. Aktifitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
-
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknikrelaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri

15
  Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
- Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain.
- Namum saat diwawancara perawat pasien memberikan reaksi berlebih.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien tidak mengikuti kegiatan
dalam hal berkelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien mengatakan pernah gagal
dalam pekerjaannya.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Klien mengatakan bahwa ia tidak tamat SD
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Klien mengatakan pernah gagal dalam
pekerjaannya.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya Klien sedih karena klien berfikir bahwa
orang tua nya menjadi sakit dan meninggal karena memikirkan kelakuannya yang
tidak benar.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya -
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya -
 Masalah lainnya, spesifiknya -
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidak berdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Lain-lain, jelaskan......
situasional)
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

IX. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik

16
  Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak mengetahui apapun tentang penyakit gangguan jiwa
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang penyakit/gangguan jiwa)

X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Skizofrenia Paranoid
Terapimedik : a. Resperidon tablet 2 mg 3x1
b. Depakote tablet 3x1

17
II. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
- Klien mengatakan bahwa ia adalah artis,
dan ultraman yang tidak sesuai dengan
kenyataan Gangguan Proses Pikir : Waham
DO: (Waham Kebesaran)
- Klien tampak bingung, banyak bicara dan
hiperaktif
2. DS:
- Klien merasa dibuang oleh keluarganya
dan merasa minder dengan orang lain
karena di rawat dirumah sakit jiwa
DO:
- Klien tampak malu, karena dirinya tidak
ada pekerjaan dan hanya tamatan SD. Gangguan Konsep Diri : Harga
Klien juga malu karena belum menikah. diri rendah

3. DS:
- Klien mengatakan ia sangat menyesal
kerena telah membuat kedua orang tuanya
menjadi sering bertengkar karena
kelakuannya di masa lalu yang sering
bermain ke warnet dan menghabiskan Koping individu inefektif
waktu dan uang.
- Klien sedih karena klien berfikir bahwa
orang tua nya menjadi sakit dan
meninggal karena memikirkan
kelakuannya yang tidak benar.
DO:
- Klien tampak sedih

XI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Pikir : Waham (Waham Kebesaran)
2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Koping Individu Inefektif

XII. POHON MASALAH

Kerusakan Komunikasi Verbal
↑

18
 Perubahan proses pikir: Waham
↑
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
↑
Koping Individu Inefektif

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Pikir : Waham (Waham Kebesaram)
Sp1:
Latihan orientasi realita : orientasi orang, tempat, dan waktu serta lingkungan sekitar
Sp2:
Minum obat secara teratur
Sp 3:
Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
Sp 4:
Melatih kemampuan positif yang dimiliki
2. Dx : Harga Diri Rendah
Sp1:
positif yang dimiliki oleh pasien
Sp 2:
1. Menilai kemampuan yang dapat digunakan
2. Menetapkan / memilih kegiatan sesuai kemampuan
3. Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 2
Sp 3:
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 2
Sp 4:
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 3
4. Koping Individu Inefektif
Sp 1:
1. Membina hubungan saling percaya.
2. Membantu pasien koping individu inefektif
3. Menganjurkan koping konstruktif: bicara terbuka dengan orang lain.
4. Memasukan ke JKH ( Jadwal Kegiatan Harian)
Sp 2:
1. Mengevaluasi pelaksaan JKH.
2. Mengajarkan koping konstruktif: melakukan kegiatan.
3. Memasukkan ke JKH
Sp 3:

19
1. Mengevaluasi pelaksaan JKH
2. Mengajarkan koping konstruktif: latihan fisik/olahraga.
3. Memasukan ke JKH

Pangkalan bun, 24 April 2021

Perawat yang mengkaji

Kepala Ruangan Akasia 2

NIM/NIRM: 191110015

20