PEMERINTAH KOTA SOLOK

PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN CAKUPAN MTBM

BULAN :
KELURAHAN :

MTBM KEJANG GANGGUAN HIPOTERMIA KMGKN INF IKTERUS GANGG SAL DIARE KMGKN BB MSLH PEMB
JML NAFAS BAKTERI CERNA RENDAH ASI
NO KELURAHAN KUNJ
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
1

JUMLAH

Di Ketahui Oleh Solok,tgl 2017

Kepala Puskesmas KTK Pengelola

( dr.Ermalindawati )
Nip. 19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN KIA ANAK ( 0 - 6 TAHUN )

BULAN :
KELURAHAN :

0 - 7 HARI 7 - 28 HARI 1 BULAN - 1 TAHUN 1 - 5 TAHUN 5 - 6 TAHUN

NO KELURAHAN B L B L B L B L B L
Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Di Ketahui Oleh solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK pengelola

( dr.Ermalindawati )
Nip. 19730526 200501 2 0006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN KEMATIAN NEONATUS DAN BAYI

BULAN :
KELURAHAN :

JUMLAH MENINGGAL
TETANUS
NO KELURAHAN ASFIKSIA BBLR NEONATORUM ISPA DIARE LAINNYA KET

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Di Ketahui Oleh Solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Pengelola

dr.Ermalindawati
Nip. 19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA DAN APRAS

BULAN :
KELURAHAN :

MENINGGAL
NO KELURAHAN ISPA DIARE LAINNYA KET /PENYEBAB
L P JML L P JML L P JML
1

3
4

6
7
JUMLAH

Di Ketahui Oleh Solok, tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Pengelola

( dr.Ermalindawati )
Nip. 19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA ( 1- 5 TH )

BULAN :
KELURAHAN :
Cakupan Buku KIA Cakupan Anak Balita Sakit di MTBS

JML SASARAN Jml Anak Balita

JML anak balita % Anak balita Jml kunj Anak Jml Anak Balita % Anak Balita di MTBS di % Anak Balita di
NO KELURAHAN punya buku KIA punya buku KIA Balita sakit sakit di MTBS sakit di MTBS MTBS di rujuk
rujuk

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

Di Ketahui Oleh solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Penanggung jawab

( dr.Ermalindawati )
NIP.19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI ( MTBS )

BULAN :
KELURAHAN :

Cakupan MTBS
JML SASARAN JML Kunjungan Bayi JML Bayi sakit di % JML Bayi sakit di JML Bayi MTBS % JML Bayi MTBS
NO KELURAHAN Ket
sakit MTBS MTBS dirujuk dirujuk
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

Di Ketahui Oleh Solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Penanggung Jawab
 ( dr.Ermalindawati )
Nip. 19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI

BULAN :
KELURAHAN :

Cakupan Buku KIA Cakupan BBLR

JML SASARAN JML BBLR di
NO KELURAHAN JML Bayi Punya Buku % JML Bayi Punya JML BBLR % BBLR di MTBM
KIA Buku KIA MTBM

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Di Ketahui Oleh solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Penanggung jawab
 ( dr.Ermalindawati )
NIP.19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI ( MTBM )

BULAN :
KELURAHAN :

Cakupan MTBM
JML SASARAN % JML Kunj
NO KELURAHAN JML Kunjungan % JML Kunjungan JML Kunj Neonatus Neonatus di MTBM Ket
Neonatus JML Kunj Neonatus Neonatus di MTBM di MTBM yg dirujuk
di MTBM yg dirujuk
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Di Ketahui Oleh Solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK Penanggung Jawab

( dr.Ermalindawati)
Nip. 19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

LAPORAN CAKUPAN MTBS

( BALITA UMUR > 2 BULAN S/D 5 TAHUN )
BULAN :
KELURAHAN :

MTBS PNEMONIA BP DIARE DISENTRI CAMPAK MALARIA DHF PENY- LAIN KET
NO KELURAHAN JML KUNJ
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %

JUMLAH

Di ketahui Oleh solok,tgl 2019

Kepala Puskesmas KTK pengelola
 ( dr.Ermalindawati)
Nip. 19730526 200501 2 006
 LAPORAN BULANAN KIA ( ANAK )
BULAN :
KELURAHAN:

B PERINATAL DAN BAYI

30 Jumlah bayi lahir hidup
a. Laki-laki
b. Perempuan
31 Jumlah Bayi Lahir Mati
a. Laki-laki
b. Perempuan
32 Jumlah Bayi Lahir Prematur < 37 minggu (259 hari)
a. Laki-laki
b. Perempuan
33 Jumlah Bayi lahir hidup Mempunyai Buku KIA
a. Laki-laki
b. Perempuan
34 Jumlah Bayi Mendapat Vitamin K1
a. Laki-laki
b. Perempuan
35 Jumlah Bayi Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
a. Laki-laki
b. Perempuan
36 Jumlah kunjungan Neonatal Pertama (KN 1)
a. Laki-laki
b. Perempuan
37 Jumlah kunjungan Neonatal Kedua (KN 2)
a. Laki-laki
b. Perempuan
38 Jumlah kunjungan Neonatal lengkap sesuai standar
a. Laki-laki
b. Perempuan
39 Jumlah KN di MTBM
a. Laki-laki
b. Perempuan
40 Jumlah KN di MTBM yang dirujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan
41 Jumlah Neonatus (0-28 hari) dengan Komplikasi
a. Laki-laki
b. Perempuan
42 Jumlah Neonatus (0-28 hari) dgn Komplikasi ditangani
a. Laki-laki
b. Perempuan
43 Jumlah Neonatus (0-28 hari) dgn Komplikasi yang dirujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan
44 Jumlah kunjungan Bayi lengkap
a. Laki-laki
b. Perempuan
45 Jumlah Kunjungan Bayi Sakit
a. Laki-laki
b. Perempuan
46 Jumlah Kunjungan Bayi sakit di MTBS
a. Laki-laki
b. Perempuan
47 Jumlah Kunjungan Bayi Sakit di MTBS yang dirujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan
48 Jumlah Bayi dengan hasil KPSP Dp(Penyimpangan)
a. Laki-laki
b. Perempuan
49 Jumlah kasus Tetanus Neonaturum
a. Laki-laki
b. Perempuan
50 Jumlah kelahiran dengan BBLR
a. Laki-laki
b. Perempuan
51 Jumlah BBLR yang di MTBM
a. Laki-laki
b. Perempuan
52 Jumlah BBLR yang ditangani
a. Laki-laki
b. Perempuan
53 Jumlah BBLR yang dirujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan
54 Kematian Neonatal 0-7 hari
Laki-laki
Perempuan
55 Kematian Neonatal 8-28 hari
Laki-laki
Perempuan
56 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
Laki-laki
Perempuan
57 Jumlah Kasus Kematian Neonatal di Otopsi Verbal
58 Jumlah bayi DDTK Kontak I
a. Laki-laki
b. Perempuan
59 Jumlah Bayi DDTK 4 kali / tahun
a. Laki-laki
b. Perempuan
60 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp ( Penyimpangan )
a. Laki-laki
b. Perempuan
61 Jumlah Bayi DDTK yang di rujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan

C ANAK BALITA & APRAS

62 Jumlah Anak Balita mempunyai Buku KIA
a. Laki-laki
b. Perempuan
63 Jumlah Kunjungan Anak Balita yang sesuai standar(1-5th)
a. Laki-laki
b. Perempuan
64 Jumlah Kunjungan Balita Sakit
a. Laki-laki
b. Perempuan
65 Jumlah Kunjungan Balita sakit di MTBS
a. Laki-laki
b. Perempuan
66 Jumlah Kunjungan Balita sakit di MTBS di rujuk
a. Laki-laki
 b. Perempuan

Jumlah Anak Balita yg mendapat pemantauan pertumbuhan

67 min 2x/th
a. Laki-laki
b. Perempuan
68 Jumlah Anak balita DDTK 1 kali
a. Laki-laki
b. Perempuan
69 Jumlah Anak balita DDTK 2 kali
a. Laki-laki
b. Perempuan
70 Jumlah Anak Balita dengan kelainan tumbuh kembang
a. Laki-laki
b. Perempuan
Jumlah Anak Balita dengan kelainan tumbuh kembang yang
71 ditangani
a. Laki-laki
b. Perempuan
Jumlah Anak Balita dengan kelainan tumbuh kembang yang
72 dirujuk
a. Laki-laki
b. Perempuan
73 Jumlah Kunjungan APRAS
a. Laki-laki
b. Perempuan
Jumlah Apras dideteksi / distimulasi tumbuh kembang (kontak
74 I )
a. Laki-laki
b. Perempuan
75 Jumlah Apras dideteksi (kontak II )
a. Laki-laki
b. Perempuan
76 Jumlah Apras dengan kelainan tumbuh kembang
a. Laki-laki
b. Perempuan
Jumlah Apras dengan kelainan tumbuh kembang yang
77 ditangani
a. Laki-laki
b. Perempuan

78 Jumlah Apras dengan kelainan tumbuh kembang yang dirujuk

a. Laki-laki
b. Perempuan
66 Jumlah Kematian Anak Balita
Laki-laki
Perempuan
67 Jumlah Kematian Balita di Audit
68 Kumulatif jumlah Puskesmas yang melaksanakan PKPR
69 Kumulatif jumlah Rumah Sakit yang melaksanakan PKPR

Di Ketahui Oleh Solok,

Kepala Puskesmas KTK Pengelola

( dr. Ermalindawati )
Nip.19730526 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN DDTK

BULAN : JUNI 2017
PUSKESMAS KTK

DDTK BAYI
JML SASARAN jumlah bayi kontak I jumlah bayi kontak IV
NO KEL
Bulan ini bulan lalu absolute % Bulan ini bulan lalu absolute %
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SPR 87 88 175 8 5 13 1 6 7 29 26 55 33.3 29.5 31.4 4 5 9 5 1 6 33 18 51 37.9 20.5 29.1
2 KTK 27 28 55 0 0 0 0 0 0 7 4 11 25.9 14.3 20.0 1 3 4 3 0 3 9 8 17 33.3 28.6 30.9
3 ARO 33 34 67 1 0 1 2 2 4 15 8 23 45.5 23.5 34.3 1 0 1 7 2 9 19 10 29 57.6 29.4 43.3
4 IX Krg 21 21 42 4 1 5 1 1 2 11 5 16 52.4 23.8 38.1 1 1 2 2 5 7 7 14 21 33.3 66.7 50.0
JUMLAH 167 170 337 13 6 19 4 9 13 62 43 105 37.1 25.3 31.2 7 9 16 17 8 25 68 50 118 40.7 29.4 35.0

DDTK BALITA
JML SASARAN jumlah balita kontak I jumlah balita kontak II
NO KEL
Bulan ini bulan lalu absolute % Bulan ini bulan lalu absolute %
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SPR 316 320 636 18 23 41 14 15 29 108 114 222 34.2 35.6 34.9 23 27 50 15 21 36 109 109 218 34.5 34.1 34.3
2 KTK 100 101 201 5 6 11 5 9 14 32 32 64 32.0 31.7 31.8 3 2 5 8 5 13 28 20 48 28.0 19.8 23.9
3 ARO 121 122 243 8 7 15 6 6 12 45 42 87 37.2 34.4 35.8 10 17 27 8 8 16 51 61 112 42.1 50.0 46.1
4 IX Krg 78 77 155 3 3 6 6 6 12 31 35 66 39.7 45.5 42.6 2 9 11 9 5 14 25 39 64 32.1 50.6 41.3
JUMLAH 615 620 1235 34 39 73 31 36 67 216 223 439 35.1 36.0 35.5 38 55 93 40 39 79 213 229 442 34.6 36.9 35.8
 DDTK APRAS
JML SASARAN jumlah apras kontak I jumlah apras kontak II
NO KEL
Bulan ini bulan lalu absolute % Bulan ini bulan lalu absolute %
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
SPR 146 148 294 10 5 15 11 7 18 39 32 71 26.7 21.6 24.1 1 5 6 4 2 6 21 26 47 14.4 17.6 16.0
2 KTK 46 47 93 0 0 0 0 0 0 2 2 4 4.3 4.3 4.3 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0.0 2.1 1.1
3 ARO 56 57 113 9 6 15 8 6 14 29 31 60 51.8 54.4 53.1 8 5 13 9 6 15 31 25 56 55.4 43.9 49.6
4 IX Krg 33 34 67 2 2 4 3 1 4 8 8 16 24.2 23.5 23.9 0 2 2 1 1 2 6 5 11 18.2 14.7 16.4
JUMLAH 281 286 567 21 13 34 22 14 36 78 73 151 27.8 25.5 26.6 9 12 21 14 10 24 58 57 115 20.6 19.9 20.3

Di ketahui Oleh solok,tgl juni 2017

Kepala Puskesmas KTK pengelola

( dr.Ermalindawati ) ( Yessy Rahma Hadi,Amd.Keb )

NIP.19730526 200501 2 006 nip.19900214 201101 2 003
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN NEONATUS

BULAN :
PUSKESMAS KTK

KUNJUNGAN NEONATUS
JML SASARAN Kunjungan Neonatus Neonatus
NO KEL
Bulan ini bulan lalu absolute % Bulan ini
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SPR
2 KTK
3 ARO
4 IX Krg
JUMLAH
OK

Telp. 22324

NEONATUS

NEONATUS
Neonatus Dengan Komplikasi
bulan lalu absolute %
L P JML L P JML L P JML
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

CAKUPAN DDTK ANAK BALITA ( 1-5 TH )

BULAN :

Cakupan DDTK Anak Balita

JML SASARAN JML Anak balita % Anak balita DDTK JML Anak balita
NO KELURAHAN
DDTK Kontak I Kontak I DDTK 2 kali/th
L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SPR
2 KTK
3 ARO IV KORONG
4 IX KORONG
JUMLAH

CAKUPAN DDTK APRAS ( 5 - 6 TAHUN )

Cakupan DDTK Apras

JML SASARAN JML Apras DDTK % Apras DDTK JML Apras DDTK
NO KELURAHAN
Kontak I Kontak I 2 kali/th
L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SPR
2 KTK
3 ARO IV KORONG
4 IX KORONG
JUMLAH
TA ( 1-5 TH )

kupan DDTK Anak Balita

% Anak balita JML Anak balita % Anak balita DDTK
DDTK 2 kali/th DDTK dirujuk dirujuk
L P JML L P JML L P JML

6 TAHUN )

Cakupan DDTK Apras

% Apras DDTK 2 JML Apras DDTK % Apras DDTK
kali/th dirujuk dirujuk
L P JML L P JML L P JML
 PEMERINTAH KOTA SOLOK
PUSKESMAS KTK
KEC.LUBUK SIKARAH
Jalan Pandan Puti Telp. 22324

REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI ( DDTK )

BULAN
PUSKESMAS KTK

Cakupan
JML Bayi DDTK 4 %DDTK
JML SASARAN JML Bayi DDTK % Bayi DDTK Bayi DDTK
NO KELURAHAN kali/ th
Kontak I Kontak I 4 kali / th
L P JML L P JML L P JML L P JML L
1 SPR
2 KTK
3 ARO IV KORONG
4 IX KORONG
JUMLAH

Di Ketahui Oleh
Kepala Puskesmas KTK
BAYI ( DDTK )

kupan DDTK
% Bayi DDTK JML Bayi % Bayi DDTK di Ket
4 kali / th DDTK di Rujuk Rujuk
P JML L P JML L P JML

solok,
Penanggung jawab program anak