Alamat : JL Kalipepe IV No 42 Pudakpayung Semarang
Kabupaten/ Kota : Semarang
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menjamin keseluruhan dokumen-dokumen yang disampaikan kepada PT. Pertamina (Persero) untuk memenuhi persyaratan kontrak keagenan LPG adalah sah dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. 2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen-dokumen tersebut tidak sesuai yang saya nyatakan, maka ( PT. KEMARA ANORAGA JYOTI ) bersedia menerima sanksi dari PT. Pertamina (Persero) dan oleh karenanya membebaskan PT. Pertamina (Persero) dari segala akibat-akibat hukum yang timbul. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.