Daftar Nama Tenaga Kesehatan yang Menerima Insentif Dalam Penanganan Covid 19 (Termasuk Relawan dan Nusantara Sehat)

F.B3.2.5
Pada Fasyankes ......

Besaran Insentif yang Diterima di Tahun 2020

Jenis Tenaga Kesehatan
Jenis Tanggal Kondisi
No Nama NIK Spesialisasi/Kesehatan/Lainny (dalam Rupiah)
Kelamin Lahir Kesehatan
a
Maret April Mei Juni Juli Agustus
 F.B3.3.1.1
Daftar Alat Kesehatan yang Digunakan Dalam Penyelengaraan Pelayanan Perawatan Isolasi Covid-19
Pada Rumah Sakit ……….

Kondisi
Jumlah Jumlah
No Nama/Jenis Alkes (Baik, Kurang Baik, Rusak
Kebutuhan Ketersediaan
Berat)

1 Stretcher / brankard
2 Spill Kit
3 Central Monitor
4 Bedside monitor / Bed pasien monitor / Pasien monitor
5 Emergency trolley (Resucitation Crash Cart)
6 Defibrilator
7 ECG/EKG/Electrocardiograph
8 Film Viewer
9 ICU Bed / Tempat tidur ICU 3 Crank
10 Infusion pump
11 Syringe Pump
12 Infusion warmer / Blood and plasma warming device/Alat memanaskan darah dan plasma
13 Resucitation set
14 Stetoskop
15 Suction pump portable
16 Tensimeter / Sphygmomanometer
17 Lampu Periksa/Examination Lamp
18 Nebulizer
19 Ventilator
20 Baby Incubator
21 Mobile X-ray
22 Cabinet Obat/Linen/Alat SS
23 Status Table
24 Trolley dressing
25 Bengkok
26 Sterilisator Ruangan (UV)
27 Stitching set / minor set
28 Dry mist
29 Waskom Stand
30 Air Shower

…................., ….. September 2020

…...............................................................

…...............................................................
 F.B3.3.1.2
Self Assesment Sarana dan Prasarana
Pada Rumah Sakit …………….
Jumlah baris dapat ditambahkan
Jumlah Bed Mencukupi/
No Jenis Ruangan
Dlm Ruangan Tidak mencukupi

Kesesuaian dgn Standar

No Jenis Prasarana Jumlah Ketersediaan
(Jumlah/Spesifikasi)
1 Kelistrikan
a. ….......................
b …........................
dst
2 Pengolahan Limbah
a. ….......................
b …........................
dst
3 Gas Medik
a. ….......................
b …........................
dst
4 Ambulance
a. ….......................
b …........................
dst

….................., ….. September 2020

…...............................................
 F.B3.3.1.3
Self Assement BMHP
Pada Rumah Sakit …………….

Alokasi Penggunaan Realisasi Penggunaan

No Jenis BMHP
Unit Rupiah Unit Rupiah

…................., ….. September 2020

…...............................................................

…...............................................................
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Menurut Tarif Rumah Sakit s.d 31 Agustus 2020 F.B3.3.5.1
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

No Tanggal Transaksi No RM/ No ID Pasien Nama Pasien Status Pasien/ Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Jumlah Tagihan
Cara Bayar

Penjelasan Kolom:
Tanggal Transaksi = Tanggal terbit billing RS, biasanya saat pasien keluar rumah sakit atau berganti status
Tanggal Keluar RS = Tanggal saat pasien keluar dari rumah sakit atau berganti status dari pasien Covid menjadi pasien non Covid

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan
Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Pasien Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020 F.B3.3.6.4
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Tanggal Status Hasil verifikasi BPJS Kesehatan Tanggal Uang Klaim

Nomor Klaim/ Tanggal Kirim/ Bulan Layanan Nilai Uang Tanggal BAHV Nilai Klaim Diterima di
No Biaya Klaim Penerimaan Uang diterima di Kas RS setelah
Nomor Berkas perbaikan/ e-klaim Kasus Covid-19 Muka Muka BPJS Nilai Klaim Nilai Dispute Nilai Klaim tidak verifikasi BPJS Kesehatan Kas RS setelah verifikasi
sesuai Klaim sesuai

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan
Bulanan layanan adalah pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode bulan
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Kepada Pasien dan Pihak Lain s.d 31 Agustus 2020 F.B3.3.7.1
Nama Rumah Sakit :
Pemilik Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :

Pembayaran atau Pelunasan

Status Pasien/ Cara Tanggal Masuk Tanggal Keluar Jumlah Tanggal Pembayaran atau Oleh:
No Tanggal Transaksi No RM/ No ID Pasien Nama Pasien
Bayar RS RS Tagihan Pelunasan
Pasien/ Asuransi/ Jaminan

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan