Laporan Baru Gizi 2020 July

FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Kabupaten/Kota : serdang bedagai
Puskesmas/Kecamatan : UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
Tahun : 2020
april
Jumlah Balita di STATUS GIZI INDEK BB/U STATUS GIZI INDEKS TB/U STATUS GIZI INDEKS BB/TB
Jumlah
NO NAMA DESA Ukur Sangat Sangat
Sasaran Balita Gibur Gikur Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Antropometri Pendek Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 RIMBUN 148 0 0 148 0 0 0 148 0 0 148 0
2 MARIAH NAGUR 74 0 0 74 0 0 0 74 0 0 74 0
3 PARLAMBEAN 45 0 0 45 0 0 5 40 0 5 40 0
4 NAGA RAJA 68 0 0 68 0 0 0 68 0 0 68 0
5 TINOKAH 219 0 0 219 0 0 0 219 0 0 219 0
6 BARTONG 80 0 0 80 0 0 2 78 0 3 77 0
7 NAGUR PANE 89 0 0 89 0 0 0 89 0 0 89 0
8 BAJA DOLOK 98 0 0 98 0 0 0 98 0 2 96 0
9 PISPIS 79 0 2 77 0 0 0 79 0 2 77 0
10 MARUBUN 117 0 1 116 0 0 1 116 1 1 115 0
11 SERBANANTI 126 2 3 119 2 1 2 123 2 3 119 2
12 SIPISPIS 120 1 1 118 0 0 1 119 1 1 118 0
13 SILAU PADANG 109 0 4 105 0 0 1 108 0 3 106 0
1 BULUH DURI 196 0 1 195 0 0 0 196 0 2 194 0
15 MARJANJI 450 0 6 444 0 0 2 448 1 4 445 0
16 GUNUNG MANAKO 45 0 0 45 0 0 0 45 0 0 45 0
17 DAMAKURAT 285 0 5 278 2 1 4 280 0 5 278 2
18 SIMALAS 166 1 1 164 0 0 1 165 1 1 164 0
19 SIBARAU 49 0 0 49 0 0 0 49 0 0 49 0
20 GUNUNG PANE 76 0 0 76 0 0 0 76 0 0 76
jumlah 2639 4 24 2607 4 2 19 2618 6 32 2597 4
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMEGANG PROGRAM
dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan : july
Tahun : 2020
0 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan

No Nama Desa Bayi Asi Bayi Di Bayi Asi Bayi Di Bayi Asi Bayi Di Bayi Asi Bayi DI Bayi Asi Bayi Di Bayi Asi Bayi Di Bayi Asi
Bayi Di Recall % % % % % % %
Eks Recall Eks Recall Eks Recall Eks Recall Eks Recall Eks Recall Eks
(21=3+6+9 (22=4+7+
(5=4/3*1 (8=7/6*1 (11=10/9 (14=13/1 (17=16/1 (20=19/1 (23=22/2
1 2 3 4 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 +12+15+1 10+13+16
00) 00) *100) 2*100) 5*100) 8*100) 1*100)
8) +19)
1 RIMBUN 2 1 50 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
2 MARIAH NAGUR 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
3 PARLAMBEAN 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1
4 NAGA RAJA 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4 1 0.3 1
5 TINOKAH 3 2 66.66667 3 2 66.66667 4 2 50 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
6 BARTONG 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 0 0 4 0 0 1 0 0 1 0 0.0 0
7 NAGUR PANE 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
8 BAJA DOLOK 2 2 100 2 1 50 2 0 0 2 1 50 2 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0.0 2
9 PISPIS 3 1 33.33333 2 1 50 1 1 100 1 0 0 1 0 0 1 1 100 1 0 0.0 1
10 MARUBUN 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
11 SERBANANTI 4 2 50 3 1 33.33333 3 0 0 5 0 0 3 0 0 3 0 0 2 0 0.0 2
12 SIPISPIS 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 2 0 0 2 0 0 2 0 0.0 1
13 SILAU PADANG 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 0 0 1 0 0 5 3 0.6 3
1 BULUH DURI 6 6 100 6 2 33.33333 2 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4
15 MARJANJI 4 3 75 2 1 50 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0.0 5
16 GUNUNG MANAKO 1 1 100 1 1 100 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
17 DAMAKURAT 3 2 66.66667 2 1 50 4 2 50 5 2 40 4 0 0 3 0 0 5 0 0.0 4
18 SIMALAS 3 2 66.66667 2 0 0 2 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3
19 SIBARAU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
20 GUNUNG PANE 3 2 66.66667 1 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0.0 6
Jumlah 40 26 65 25 11 44 23 8 34.78261 20 3 15 19 0 0 12 2 16.66667 23 4 0.2
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : july
Tahun : 2020
Bulan
Jumlah Sasaran Bayi
No Nama Desa Bayi Baru Lahir dapat
Baru Lahir Bayi Baru Lahir %
IMD
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 33 2 1 50
2 MARIAH NAGUR 29 1 1 100
3 PARLAMBEAN 16 1 2 200
4 NAGA RAJA 18 1 1 100
5 TINOKAH 61 2 1 50
6 BARTONG 23 0 1 #DIV/0!
7 NAGUR PANE 29 2 1 50
8 BAJA DOLOK 29 2 1 50
9 PISPIS 19 1 1 100
10 MARUBUN 34 0 0 #DIV/0!
11 SERBANANTI 35 2 1 50
12 SIPISPIS 36 1 1 100
13 SILAU PADANG 33 3 1 33.33333333333
14 BULUH DURI 71 4 2 50
15 MARJANJI 90 5 2 40
16 GUNUNG MANAKO 22 1 1 100
17 DAMAKURAT 64 4 2 50
18 SIMALAS 62 3 1 33.33333333333
19 SIBARAU 11 2 1 50
20 GUNUNG PANE 30 6 3 50
Jumlah 745 43 25 58.13953488372
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMEGANG PROGRAM

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Januari Februari
Jumlah Sasaran Bayi
No Nama Puskesmas
Baru Lahir Bayi Baru Lahir dapat Bayi Baru Bayi Baru Lahir
Bayi Baru Lahir % %
IMD Lahir dapat IMD
(11=10/9*1
1 2 5 6 7 (8=7/6*100) 9 10
00)
1 Hiliduho 238 7 5 71.4
2 Botombawo 205 17 1 5.9 15 3 20
3 Botomuzoi 240 0 0 0 0 0 0
4 Hiliweto Gido 544 39 33 84.6 39 33 84.62
5 Somolo-molo 162 4 1 25 0 0
6 Ma'u 242 8 2 2 100
7 Idanogawo 507 30 30 100 35 33 94.3
8 Ulugawo 255
9 Bawolato 626 9 7 28 20 71.4
10 Sogae'adu 280
11 Ehosakhozi 113 0 0 0 0 0 0
12 Bozihona 184 12 12 100 10 8 80
119 84 70.59 136 104 76.47

Jumlah
Maret April Mei Juni J
Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru
Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru Bayi Baru
Lahir dapat % Lahir % Lahir % Lahir dapat %
Lahir Lahir Lahir Lahir Lahir
IMD dapat IMD dapat IMD IMD
(11=10/9*1 (14=13/12* (15=6+9+ (16=7+10+ (17=16/15* (15=6+9+… (16=7+10+… (17=16/15*1 (15=6+9+…
9 10 12 13
00) 100) …+12) …+13) 100) +12) +13) 00) +12)
14 14 100 12 8 66.7 14 13 92.9 7 7 100.0 15
19 3 16 8 3 37.5 13 3 23.1 12 1 8.3 15
0 0 0 0 0 0 7 6 85.7 #DIV/0! 16
29 25 86.21 29 25 86.2 #DIV/0! 27 22 81.5 27
2 0 0 44 0 0.0 7 0 0.0 10 2 20.0 12
1 1 100 8 8 100 6 6 100.0 1 1 100.0 3
27 26 96.3 31 5 16.13 34 32 94.1 36 36 100.0 38
8 0 0 6 4 66.67 6 2 33.3 6 0 0.0 11
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 17 16 94.1 11 11 100.0 2 2 100.0 2
100 69 69 155 69 44.52 98 73 74.49 101 71 70.30 139
Kepala UPT Puskesmas ………………….

Juli Agustus
Bayi Baru Bayi Baru
Bayi Baru
Lahir dapat % Lahir dapat %
Lahir
IMD IMD
(16=7+10+… (17=16/15*1 (15=6+9+… (16=7+10+… (17=16/15*1
+13) 00) +12) +13) 00)
15 100.0 15 15 100.0
1 6.7 15 1 6.7
16 100.0 16 16 100.0
22 81.5 27 22 81.5
4 33.3 12 4 33.3
3 100.0 3 3 100.0
37 97.4 38 37 97.4
2 18.2 11 2 18.2
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
2 100.0 2 2 100.0
102 73.38 139 102 73.38

FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan july
Tahun : 2020
Jumlah Bayi Baru Bulan

No Nama Desa
Lahir
Bayi Ditimbang Bayi BBLR %
1 2 4 5 6 (7=6/5*100)
1 RIMBUN 2 2 0 0
4 NAGA RAJA 1 1 0 0
5 TINOKAH 2 2 0 0
7 NAGUR PANE 2 2 0 0
8 BAJA DOLOK 2 2 0 0
9 PISPIS 1 1 0 0
12 SIPISPIS 1 1 0 0
13 SILAU PADANG 3 3 0 0
1 BULUH DURI 4 4 0 0
15 MARJANJI 5 5 0 0
17 DAMAKURAT 4 4 0 0
18 SIMALAS 3 3 0 0
19 SIBARAU 2 2 0 0
Jumlah 43 43 0 0

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Catatan :
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan july
Tahun : 2020
Jumlah Sasaran ibu Bulan

No Nama Desa
Hamil Bumil Diperiksa Bumil Anemia %
1 2 4 5 6 (7=6/5*100)
1 RIMBUN 33 0 0 #DIV/0!
2 MARIAH NAGUR 29 0 0 #DIV/0!
3 PARLAMBEAN 16 0 0 #DIV/0!
4 NAGA RAJA 18 0 0 #DIV/0!
5 TINOKAH 61 0 0 #DIV/0!
7 NAGUR PANE 29 0 0 #DIV/0!
8 BAJA DOLOK 29 0 0 #DIV/0!
9 PISPIS 19 0 0 #DIV/0!
11 SERBANANTI 35 0 0 #DIV/0!
12 SIPISPIS 36 0 0 #DIV/0!
13 SILAU PADANG 33 0 0 #DIV/0!
1 BULUH DURI 71 0 0 #DIV/0!
15 MARJANJI 90 0 0 #DIV/0!
16 GUNUNG MANAKO 22 0 0 #DIV/0!
17 DAMAKURAT 64 0 0 #DIV/0!
18 SIMALAS 62 0 0 #DIV/0!
19 SIBARAU 11 0 0 #DIV/0!
20 GUNUNG PANE 30 0 0 #DIV/0!
Jumlah 745 0 0 #DIV/0!

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
FORM REKAPITULASI IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan july
Tahun : 2020
Januari
Jumlah Sasaran Ibu
No Nama Puskesmas Bumil dapat min 90
Hamil Bumil Akhir TW III %
TTD
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 33 2 2 100.0
2 MARIAH NAGUR 29 1 1 100.0
3 PARLAMBEAN 16 0 0 #DIV/0!
4 NAGA RAJA 18 0 0 #DIV/0!
5 TINOKAH 61 4 4 100.0
6 BARTONG 23 2 2 100.0
7 NAGUR PANE 29 1 1 100.0
8 BAJA DOLOK 29 3 3 100.0
9 PISPIS 19 1 1 100.0
10 MARUBUN 34 1 1 100.0
11 SERBANANTI 35 2 2 100.0
12 SIPISPIS 36 3 3 100.0
13 SILAU PADANG 33 3 3 100.0
1 BULUH DURI 71 5 5 100.0
15 MARJANJI 90 3 3 100.0
16 GUNUNG MANAKO 22 0 0 #DIV/0!
17 DAMAKURAT 64 1 1 100.0
18 SIMALAS 62 3 3 100.0
19 SIBARAU 11 2 2 100.0
20 GUNUNG PANE 30 1 1 100.0
Jumlah 745 31 31 100.0

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Januari Februari
Jumlah Sasaran Ibu
No Nama Puskesmas
Hamil Bumil dapat min 90 Bumil Akhir TW
Bumil Akhir TW III %
TTD III
1 2 5 6 7 (8=7/6*100) 9
1 Perbaungan 217 0.0 10
2 Melati 237 5 2.1 2
3 Pantai Cermin 276 76 27.5 64
4 Pegajahan 639 45 7.04 45
5 Sialang Buah 184 43 23.37
6 Sialang Buah
7 Sei Rampah
8 Pkl.Budiman
10
11
12
13 Ma'u 285 31 10.9 19
14 Idanogawo 589 47 7.98 30
15 Ulugawo 297 0.00 43
16 Bawolato 718 49 6.82 50
17 Sogae'adu 326 0.00
18
19 Ehosakhozi 125 0.00
20 Bozihona 210 0 0.00 17
Jumlah 0 296 #DIV/0! 280

Februari Maret April Mei
Bumil
Bumil dapat min Bumil dapat Bumil Akhir TW Bumil Akhir
% Bumil Akhir TW III % dapat min %
90 TTD min 90 TTD III TW III
90 TTD
(11=10/9* (11=10/9*10 (14=13/12 (15=6+9+..
10 9 10 12 13
100) 0) *100) +12)
10 100 13 10 76.9
16 14 87.5 18
2 100 4 4 100
5 5 100 14
64 100 75 75 100
75 75 100 10
45 100 45 45 100
59 59 100
31 31 100
41 33 80.49 30
19 100
5 5 100
30 100 62 62 100
34 34 100 37
43 100 13 13 100
9 9 100 14
50 100 52 52 100
3 3 100 51
31 24 77.42 31
5 5 100
0 0 0
15 88.24 16 16 100
0 0 0
278 99.29 316 313 99 278 261 93.9 205
Kepala UPT Puskesmas ……………….
Mei Juni Juli Agustus
Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Bumil dapat
% Akhir TW dapat min % Akhir TW dapat min % Akhir TW dapat min %
min 90 TTD
III 90 TTD III 90 TTD III 90 TTD
(16=7+10+.. (17=16/15 (15=6+9+.. (16=7+10+ (17=16/15 (15=6+9+.. (16=7+10+ (17=16/15 (15=6+9+.. (16=7+10+ (17=16/15
+13) *100) +12) ..+13) *100) +12) ..+13) *100) +12) ..+13) *100)
12 66.7 10 8 80 16 16 100.0 16 16 100.0
14 100.0 7 7 100 11 9 81.8 11 9 81.8
10 100 6 6 100 16 16 100.0 16 16 100.0
#DIV/0! 59 59 100 44 44 100 44 44 100
29 97 23 23 100 21 21 100 21 21 100
#DIV/0! #DIV/0!
37 100 51 51 100 60 60 100 60 60 100
14 100 #DIV/0! 12 12 100 12 12 100
51 100 2 2 100 32 32 100 32 32 100
27 87.1 #DIV/0! 30 25 83.3 30 25 83.3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 10 10 100.0 10 10 100.0

194 94.6 158 156 98.7 252 245 97.2 252 245 97.2
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan july
Tahun : 2020
Jumlah Sasaran Ibu

No NAMA DESA Januari
KEK
Bumil KEK Bumil KEK dpt PMT %
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 0 0 #DIV/0!
2 MARIAH NAGUR 0 0 #DIV/0!
3 PARLAMBEAN 0 0 #DIV/0!
4 NAGA RAJA 0 0 #DIV/0!
5 TINOKAH 0 0 #DIV/0!
6 BARTONG 0 0 #DIV/0!
7 NAGUR PANE 0 0 #DIV/0!
8 BAJA DOLOK 0 0 #DIV/0!
9 PISPIS 1 1 100
10 MARUBUN 0 0 #DIV/0!
11 SERBANANTI 0 0 #DIV/0!
12 SIPISPIS 0 0 #DIV/0!
13 SILAU PADANG 0 0 #DIV/0!
1 BULUH DURI 0 0 #DIV/0!
15 MARJANJI 0 0 #DIV/0!
16 GUNUNG MANAKO 0 0 #DIV/0!
17 DAMAKURAT 1 1 100
18 SIMALAS 0 0 #DIV/0!
19 SIBARAU 0 0 #DIV/0!
20 GUNUNG PANE 0 0 #DIV/0!
Jumlah 2 2 100

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
Provinsi : sumut
Bulan july
Tahun : 2020
No Nama Desa Bulan

Jumlah Sasaran Balita Kurus
Balita Kurus Balita dpt PMT %
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 0 0 #DIV/0!
2 MARIAH NAGUR 0 0 #DIV/0!
3 PARLAMBEAN 5 4 80
4 NAGA RAJA 0 0 #DIV/0!
5 TINOKAH 0 0 #DIV/0!
6 BARTONG 3 0 0
7 NAGUR PANE 0 0 #DIV/0!
8 BAJA DOLOK 2 1 50
9 PISPIS 2 2 100
10 MARUBUN 1 1 100
11 SERBANANTI 3 3 100
12 SIPISPIS 1 0
13 SILAU PADANG 4 4 100
14 BULUH DURI 1 1 100
15 MARJANJI 4 3 75
16 GUNUNG MANAKO 0 0 #DIV/0!

17 DAMAKURAT 5 4 80
18 SIMALAS 1 0 0
19 SIBARAU 0 0 #DIV/0!
20 GUNUNG PANE 0 0 #DIV/0!
Jumlah 38 30 78.9473684210526

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
Puskesmas :
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
No Nama Desa Rematri Dapat TTD Rematri Dapat Rematri Dapat Rematri Dapat
Jumlah Rematri % Jumlah Rematri % Jumlah Rematri % Jumlah Rematri %
Sesuai TTD Sesuai TTD Sesuai TTD Sesuai
1 RIMBUN
2 MARIAH NAGUR
3 PARLAMBEAN
4 NAGA RAJA
5 TINOKAH
6 BARTONG
7 NAGUR PANE
8 BAJA DOLOK
9 PISPIS
10 MARUBUN
11 SERBANANTI
12 SIPISPIS
13 SILAU PADANG
14 BULUH DURI
15 MARJANJI
16 GUNUNG MANAKO
17 DAMAKURAT
18 SIMALAS
19 SIBARAU
20 GUNUNG PANE
Total
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM ..................................... , 2019

Pembuat daftar
dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN ( )

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Keterangan:
Catatan stok:
TW 1 : Januari - Maret TW 3 : Januari - September 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : Tablet
TW 2 : Januari - Juni TW 4 : Januari - Desember 2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet
3. Jumlah total stok : Tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet
5. Jumlah TTD Sisa : Tablet
Kolom Jumlah Rematri diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang ada di wilayah kerja puskesmas.
Kolom Rematri dapat TTD sesuai diisi dengan jumlah rematri yang masuk dalam kategori sesuai.
Kolom % diisi dengan persentase rematri dapat TTD sesuai terhadap jumlah rematri di wilayah kerja puskesmas
FORMULIR REKAPITULASI BALITA DITIMBANG BERAT BADANNYA DI PUSKESMAS
Provinsi : : sumut
Kabupaten/Kota : : serdang bedagai
Puskesmas/Kecamatan : / : UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
Bulan : july
Tahun : : 2020
Januari
Jumlah Sasaran
No Nama Desa
Balita (Proyeksi) Jumlah Balita (S) Balita ditimbang (D) %
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 148 146 98.65
2 MARIAH NAGUR 96 74 77.08
3 PARLAMBEAN 55 45 81.82
4 NAGA RAJA 77 68 88.31
5 TINOKAH 257 219 85.21
6 BARTONG 86 80 93.02
7 NAGUR PANE 92 89 96.74
8 BAJA DOLOK 124 98 79.03
9 PISPIS 98 79 80.61
10 MARUBUN 290 285 98.28
11 SERBANANTI 133 126 94.74
12 SIPISPIS 127 120 94.49
13 SILAU PADANG 124 109 87.90
14 BULUH DURI 205 215 104.88
15 MARJANJI 456 444 97.37
16 GUNUNG MANAKO 56 45 80.36
17 DAMAKURAT 290 285 98.28
18 SIMALAS 191 166 86.91

49 SIBARAU 49 44 89.80
20 GUNUNG PANE 87 76 87.36
Jumlah 3,041 2,813 92.50

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
NIP
FORMULIR REKAPITULASI BALITA MEMILIKI KMS/BUKU KIA DI PUSKESMAS
Provinsi : : sumut
Bulan : july
Tahun : : 2020
Bulan
No Nama Desa Jumlah Sasaran Balita (proyeksi) Balita Punya KMS/Buku KIA
Jumlah Balita (s) %
(K)
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 148 148 100
2 MARIAH NAGUR 96 96 100
3 PARLAMBEAN 55 55 100
4 NAGA RAJA 77 77 100
5 TINOKAH 257 257 100
6 BARTONG 86 86 100
7 NAGUR PANE 92 92 100
8 BAJA DOLOK 124 124 100
9 PISPIS 98 98 100
10 MARUBUN 290 290 100

12 SIPISPIS 127 127 100
13 SILAU PADANG 124 124 100
14 BULUH DURI 205 205 100
15 MARJANJI 450 450 100
16 GUNUNG MANAKO 56 56 100
17 DAMAKURAT 290 290 100

18 SIMALAS 191 191 100
19 SIBARAU 49 49 100
20 GUNUNG PANE 87 87 100
Jumlah 3035 3035 100
......................................., 20

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
118
127
167
129
145
137
156
FORMULIR REKAPITULASI BALITA YANG NAIK BERAT BADANNYA
Provinsi : : sumut
Bulan : july
Tahun : : 2020
januari
No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah Balita 2 bulan atau Jumlah balita Naik Berat
Jumlah Balita ditimbang (D) Jumlah balita baru (B) Jumlah Balita ditimbang terkoreksi (D’) %
lebih tidak ditimbang (O) badannya
1 2 6 7 8 (9=6- (7+8)) 10 (11=10/9*100)
1 RIMBUN 146 4 0 142 141 0.99
2 MARIAH NAGUR 74 2 2 70 67 0.96
5 PARLAMBEAN 45 1 5 39 32 0.82
4 NAGA RAJA 68 1 6 61 54 0.89
5 TINOKAH 219 2 8 209 209 1.00
6 BARTONG 80 0 2 78 78 1.00
7 NAGUR PANE 89 2 1 86 84 0.98
8 BAJA DOLOK 98 2 2 94 92 0.98
9 PISPIS 79 1 0 78 76 0.97
10 MARUBUN 117 1 0 116 114 0.98
11 SERBANANTI 126 3 7 116 116 1.00
12 SIPISPIS 120 1 2 117 110 0.94
13 SILAU PADANG 109 3 16 90 87 0.97
14 BULUH DURI 196 4 6 186 183 0.98
15 MARJANJI 444 6 31 407 396 0.97
16 GUNUNG MANAKO 45 1 3 41 40 0.98
17 DAMAKURAT 285 4 7 274 264 0.96
18 SIMALAS 175 1 2 172 168 0.98
19 SIBARAU 44 2 3 39 37 0.95
20 GUNUNG PANE 76 6 2 68 64 0.94
0 Jumlah 2635 47 105 2483 2412 0.97

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
118
127
167
129
145
137
156
FORMULIR REKAPITULASI BALITA TIDAK NAIK 2 KALI (2T) DI PUSKESMAS
Provinsi : : sumut
Puskesmas/Kecamatan : : UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
Bulan : july
Tahun : : 2020
Bulan
No Nama Desa Jumlah Balita 2 bulan atau Jumlah Balita ditimbang Jumlah balita tidak naik
Jumlah Balita ditimbang (D) Jumlah balita baru (B) %
lebih tidak ditimbang (O) terkoreksi (D’) 2 kali (2T)
1 2 6 7 8 (9=6- (7+8)) 10 (11=10/9*100)
1 RIMBUN 146 4 0 142 0 0
2 MARIAH NAGUR 74 2 2 70 0 0
5 PARLAMBEAN 45 1 5 39 2 5.12820512820513
4 NAGA RAJA 68 1 6 61 0 0
5 TINOKAH 219 2 8 209 0 0
6 BARTONG 80 0 2 79 3 3.79746835443038
7 NAGUR PANE 89 3 1 85 0 0
8 BAJA DOLOK 98 2 2 94 0 0
9 PISPIS 79 1 0 78 2 2.56410256410256
10 MARUBUN 117 1 0 116 1 0.862068965517241
11 SERBANANTI 126 3 7 116 2 1.72413793103448
12 SIPISPIS 120 1 2 117 0
13 SILAU PADANG 109 3 16 90 0 0
14 BULUH DURI 215 4 6 205 0 0
15 MARJANJI 444 6 31 407 2 0.491400491400491
16 GUNUNG MANAKO 45 1 3 41 0 0
17 DAMAKURAT 285 4 7 274 4 1.45985401459854
18 SIMALAS 166 1 2 163 1 0.613496932515337
19 SIBARAU 44 2 3 39 0 0
20 GUNUNG PANE 76 6 2 68 0 0
jumlah 2645 48 105 2493 17 0.681909346169274

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
NIP
FORMULIR REKAPITULASI BALITA MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan :
Tahun :
Agustus
No Nama Desa Balita 6 – 11 bulan Balita 12 – 59 bulan Balita 6 – 59 bulan
Jumlah Balita 6 -11 bulan % Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan %
dapat Vit A dapat Vit A dapat Vit A
1 2 6 7 (8=7/6*100) 9 10 (11=10/9*100) 12 = 6+9) (13 = 7+10) (14=13/12*100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
NIP
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A DI PUSKESMAS
Provinsi : : sumut
Puskesmas/Kecamatan : : UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
Bulan : july
Tahun : : 2020
Januari
Jumlah Sasaran Bufas
No Nama Desa Bufas dapat Vit
(proyeksi) Jumlah Bufas %
A
1 2 5 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN 33 2 2 100
4 NAGA RAJA 18 1 1 100
5 TINOKAH 61 2 2 100
7 NAGUR PANE 29 2 2 100
8 BAJA DOLOK 29 2 2 100
9 PISPIS 19 1 1 100
12 SIPISPIS 36 1 1 100
13 SILAU PADANG 33 3 3 100
14 BULUH DURI 71 4 4 100
15 MARJANJI 90 5 5 100
17 DAMAKURAT 64 4 4 100
18 SIMALAS 62 3 3 100
19 SIBARAU 11 2 2 100
Jumlah 43 43 100

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
Januari Februari
Jumlah Sasaran Bufas
No Nama Puskesmas
(proyeksi) Bufas dapat Vit Jumlah
Jumlah Bufas %
A Bufas
1 2 5 6 7 (8=7/6*100) 9
1 Hiliduho
265 7
2 Botombawo
226 17 17 100 15
3 Botomuzoi
264
4 Hiliweto Gido
610 27 27 100 27
5 Somolo-molo
175 4 4 100
6 Ma'u
272 5 5 100 2
7 Idanogawo
562 30 30 100 35
8 Ulugawo
284 9 9 100
9 Bawolato
686 7 7 100 31
10 Sogae'adu
311
11 Ehosakhozi
120
12 Bozihona
201 12 12 100 10
Jumlah
3976 111 111 100 127
Februari Maret April Mei Juni
Bufas Jumlah Bufas Jumlah Bufas Jumlah Bufas Jumlah Bufas dapat
% % % %
dapat Vit A Bufas dapat Vit A Bufas dapat Vit A Bufas dapat Vit A Bufas Vit A
(11=10/9*1 (11=10/9*1 (14=13/12* (15=6+9+ (16=7+10+ (17=16/15* (15=6+9+… (16=7+10+
10 9 10 12 13
00) 00) 100) …+12) …+13) 100) +12) …+13)
7 100 13 13 100 13 13 100 12 12 100 7 7
15 100 19 19 100 8 8 100 13 13 100 12 12
7 7 100 7 7 100 7 7
27 100 29 29 100 31 31 100 #DIV/0!
2 2 100 19 19 100 7 7 100 10 10
2 100 1 1 100 8 8 100 #DIV/0! 1 1
33 94.3 27 26 96.3 31 29 93.5 34 32 94.12 36 36
8 8 100 0 0 0.0 6 6 100 6 6
29 93.5 37 27 73.0 36 32 88.9 1 1 100 33 23
19 19 100 8 8 100
16 16 100 #DIV/0!
10 100 8 8 100 19 18 94.7 11 11 100 2 2
123 96.85 160 149 93.13 191 184 96.34 99 97 97.98 114 104
2
3
0
0
1
1
1
2
Juni Juli 4
Jumlah Bufas dapat
% % 1
Bufas Vit A
(17=16/15*1 (15=6+9+… (16=7+10+ (17=16/15*1
00) +12) …+13) 00) 1
100 15 15 100 1
100 15 15 100 2
100 2
#DIV/0! 1
100 12 12 100 1
100 3 3 100 23
100 38 37 97.4
100 11 11 100
70 34 27 79.41
13 13 100
100 2 2 100
91 143 135 94.41

FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan : Februari/Agustus
Tahun :
Konsumsi Garam Beryodium

No Nama Desa Jumlah Rumah Tangga
Jumlah Rumah % Rumah tangga Dengan Garam
Dengan Garam
Tangga Diperiksa Beryodium
Beryodium
1 2 3 4 5
10
11
12
Jumlah
................................, 20
Kepala UPT Puskesmas................... Pembuat daftar
( ) ( )
NIP
20
FORMULIR BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN DI PUSKESMAS
Provinsi : Sumut
Kabupaten/Kota : serdang bedangai
Puskesmas/Kecamatan : sipispis
Bulan : maret
Tahun : 2020
Januari
No Nama desa Jumlah Balita gizi Balita Gizi Buruk Mendapat
%
Buruk Perawatan
1 2 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN #DIV/0!
2 MARIAH NAGUR #DIV/0!
3 PARLAMBEAN #DIV/0!
4 NAGA RAJA #DIV/0!
5 TINOKAH #DIV/0!
6 BARTONG #DIV/0!
7 NAGUR PANE #DIV/0!
8 BAJA DOLOK #DIV/0!
9 PISPIS #DIV/0!
10 MARUBUN 1 1 100
12 SIPISPIS #DIV/0!
13 SILAU PADANG #DIV/0!
14 BULUH DURI #DIV/0!
15 MARJANJI 1 1 100
16 GUNUNG MANAKO #DIV/0!
17 DAMAKURAT #DIV/0!
18 SIMALAS 1 1 100
19 SIBARAU #DIV/0!
20 GUNUNG PANE #DIV/0!
Jumlah 4 4 100

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
NIP
FORMULIR BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN DI PUSKESMAS
Provinsi : Sumut
Kabupaten/Kota : serdang bedangai
Puskesmas/Kecamatan : sipispis
Bulan : maret
Tahun : 2020
Januari
No Nama Puskesmas Jumlah Balita gizi Balita Gizi Buruk Mendapat
%
Buruk Perawatan
1 2 6 7 (8=7/6*100)
1 RIMBUN #DIV/0!
2 MARIAH NAGUR #DIV/0!
3 PARLAMBEAN #DIV/0!
4 NAGA RAJA #DIV/0!
5 TINOKAH #DIV/0!
6 BARTONG #DIV/0!
7 NAGUR PANE #DIV/0!
8 BAJA DOLOK #DIV/0!
9 PISPIS #DIV/0!
10 MARUBUN 1 1 100
12 SIPISPIS #DIV/0!
13 SILAU PADANG #DIV/0!
14 BULUH DURI #DIV/0!
15 MARJANJI 1 1 100
16 GUNUNG MANAKO #DIV/0!
17 DAMAKURAT #DIV/0!
18 SIMALAS 1 1 100
19 SIBARAU #DIV/0!
20 GUNUNG PANE #DIV/0!
Jumlah 4 4 100

NIP.198110082010012032 NIP. 198803312919031003
NIP

Laporan Baru Gizi 2020 July

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Baru Gizi 2020 July

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI DI PUSKESMAS

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMEGANG PROGRAM

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

0 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

Jumlah 745 43 25 58.13953488372

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMEGANG PROGRAM

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

1 Hiliduho 238 7 5 71.4

2 Botombawo 205 17 1 5.9 15 3 20

4 Hiliweto Gido 544 39 33 84.6 39 33 84.62

6 Ma'u 242 8 2 2 100

7 Idanogawo 507 30 30 100 35 33 94.3

9 Bawolato 626 9 7 28 20 71.4

12 Bozihona 184 12 12 100 10 8 80

119 84 70.59 136 104 76.47

14 14 100 12 8 66.7 14 13 92.9 7 7 100.0 15

19 3 16 8 3 37.5 13 3 23.1 12 1 8.3 15

29 25 86.21 29 25 86.2 #DIV/0! 27 22 81.5 27

2 0 0 44 0 0.0 7 0 0.0 10 2 20.0 12

1 1 100 8 8 100 6 6 100.0 1 1 100.0 3

27 26 96.3 31 5 16.13 34 32 94.1 36 36 100.0 38

8 0 0 6 4 66.67 6 2 33.3 6 0 0.0 11

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 17 16 94.1 11 11 100.0 2 2 100.0 2

100 69 69 155 69 44.52 98 73 74.49 101 71 70.30 139

Kepala UPT Puskesmas ………………….

102 73.38 139 102 73.38

Jumlah Bayi Baru Bulan

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

Jumlah Sasaran ibu Bulan

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM

dr. RISNAWATI BANGUN JHONSON S PANDEPOTAN

1 Perbaungan 217 0.0 10

2 Melati 237 5 2.1 2

3 Pantai Cermin 276 76 27.5 64

4 Pegajahan 639 45 7.04 45

5 Sialang Buah 184 43 23.37

13 Ma'u 285 31 10.9 19

14 Idanogawo 589 47 7.98 30

15 Ulugawo 297 0.00 43

16 Bawolato 718 49 6.82 50

17 Sogae'adu 326 0.00

19 Ehosakhozi 125 0.00

20 Bozihona 210 0 0.00 17

Jumlah 0 296 #DIV/0! 280

12 66.7 10 8 80 16 16 100.0 16 16 100.0

14 100.0 7 7 100 11 9 81.8 11 9 81.8

10 100 6 6 100 16 16 100.0 16 16 100.0

#DIV/0! 59 59 100 44 44 100 44 44 100

29 97 23 23 100 21 21 100 21 21 100

37 100 51 51 100 60 60 100 60 60 100

14 100 #DIV/0! 12 12 100 12 12 100

51 100 2 2 100 32 32 100 32 32 100

27 87.1 #DIV/0! 30 25 83.3 30 25 83.3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 10 10 100.0 10 10 100.0

Jumlah Sasaran Ibu

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PEMENGANG PROGRAM