LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HIPERTENSI

OLEH :

Alit Adi Gunawan

20089142121

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian Hipertensi
Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) merupakan suatu peningkatan pada
tekanan darah di dalam arteri. Dimana hiper artinya berlebihan, sedangkan tensi
artinya tekanan atau tegangan. Sehingga hipertensi merupakan tekanan darah atau
denyut jantung yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan kondisi normal
dikarenakan adanya penyempitan pembuluh darah atau gangguan lainnya (Amila et
al., 2018)
Hipertensi atau penyakit darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah
terlambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan. Hipertensi sering kali
disebut sebagai pembunuh gelap atau silent killer karena termasuk penyakit yang
mematikan tanpa disertai dengan gejala – gejalanya lebih dahulu sebagai peringatan
bagi korbannya (Kemenkes RI, 2019)
Hipertensi tidak secara langsung membunuh pasien hipertensi, tetapi melalui
timbulnya berbagai komplikasi. Hipertensi baru disadari ketika telah menyebabkan
gangguan organ, seperti gangguan fungsi jantung, koroner, ginjal, gangguan fungsi
kognitif, ataupun stroke. Pada tahun 2025 diperkirakan sekitar 29 persen warga dunia
terkena hipertensi, Secara umum hipertensi tidak memberikan keluhan serta gejala
yang khas sehingga banyak penderita yang tidak menyadarinya oleh sebab itu
hipertensi dapat dikatakan sebagai the silent killer (Suprayitno & Wahid, 2019)

2. Klasifikasi Hipertensi
Menurut (Fikriana, 2018) hipertensi dapat dibedakan menjadi dua golongan
yaitu hipertensi primer (esensial) dan hipertensi sekunder :
a. Hipertensi Primer/Hipertensi Esensial

Hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui (idiopatik), walaupun dikaitkan

dengan kombinasi faktor gaya hid up seperti kurang bergerak (inaktivitas) dan

pola makan. Terjadi pada sekitar 90% penderita hipertensi. (Kemenkes.RI, 2014)
 b. Hipertensi Sekunder/Hipertensi Non Esensial

Hipertensi yang diketahui penyebabnya. Pada sekitar 5-10% penderita

hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya

adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).

(Kemenkes.RI, 2014)

Tabel 2.1
Klasifikasi Hipertensi menurut European Society of Cardiology :
Kategori Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal 120 - 129 80 - 84
Normal tinggi 130 - 139 85 - 89
Hipertensi :
Stage I (ringan) 140 - 159 90 - 99
Stage II (sedang) 160 - 179 100 - 109
Stage III ( berat) > 180 > 110
Hipertensi sistolik derajat > 190 < 90
Terisolasi
Sumber : ESC (European Society of Cardiology)

3. Etiologi Hipertensi

Sejumlah etiologi yang dapat menyebabkan hipertensi yaitu usia, jenis

kelamin, ras pola hidup, keturunan dan kebiasaan hidup (Asikin, Nuralamsyah,
& Susaldi, 2019).

1) Usia

Pengidap hipertensi yang berusia lebih dari 35 tahun meningkatkan

insiden penyakit arteri dan kematian prematur.

2) Jenis Kelamin

Insiden terjadinya hipertensi pada pria umumnya lebih tinggi

dibandingkan wanita. Namun, kejadian hipertensi padawanita mulai
 meningkat pada usia paruh baya, sehingga pada usia di atas 65 tahun
insiden pada wanita lebih tinggi.

3) Ras

Hipertensi pada orang berkulit hitam lebih sedikit dua kalinya

dibandingkan dengan orang berkulit putih

4) Pola hidup

Penghasilan rendah, tingkat pendidikan rendah, dan kehidupan atau

pekerjaan yang penuh stres berhubungan dengan kejadian hipertensi yang
lebih tinggi. Obesitas juga dipandang sebagai faktor resiko utama.
Merokok dipandang sebagai faktor tinggi bagi pengidap hipertensi dan
penyakit arteri koroner. Hiperkolesterolemia dan hiperglikemia
merrupakan faktor utama dengan perkembangan ateroklerosis yang
berhubungan dengan hipertensi

4. Patofisiologi Hipertensi
Reseptor yang menerima perubahan tekanan darah yaitu baroreseptor yang
terdapat pada sinus karotis dan arkus aorta. Pada hipertensi, karena adanya berbagai
gangguan genetik dan resiko lingkungan, maka terjadi gangguan neurohormonal
yaitu sistem saraf pusat dan sistem renin-angiotensin-aldosteron, serta terjadinya
inflamasi dan resistensi insulin. Resistensi insulin dan gangguan neurohormonal
menyebabkan vasokontriksi sistemik dan peningktan resistensi perifer. Inflamasi
menyebabkan gangguan ginjal yang disertai gangguan sistem renin-angiotensin-
aldosteron (RAA) yang menyebabkan retensi garam dan air di ginjal, sehingga terjadi
peningkatan volume darah. Peningkatan resistensi perifer dan volume darah
merupakan dua penyebab utama terjadinya hipertensi.
Pusat yang menerima inpulsyang dapat mengenali keadaan tekanan darah
terletak pada medula di batang otak. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem
pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut, perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah,
yang pada akhirnya akan menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya yaitu kemampuan aorta dan arteri besar menjadi
berkurang dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume
sekuncup), sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan
resistensi perifer.(Asikin, Nuralamsyah, & Susaldi, 2019)
 Pathway

Umur Jenis kelamin Gaya hidup Obesitas

Hipertensi

Perubahan
Kerusakan vaskuler pembuluh darah status
kesehatan

Perubahan struktur
Ansietas

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak Ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Vasokonstriksi Sistemik Spasme arteriole

pembuluh darah pembuluh
otak meningkat darah ginjal
Vasokonstriksi Resiko Jatuh

Nyeri Kronis Blood flow

menurun Afterload
meningkat
Retensi Na

Edema Penurunan Fatique

Curah Jantung

Respon RAA Intoleransi Aktifitas

 Rangsangan aldosteron

5. Tanda dan Gejala Hipertensi

Tanda dan gejalaHipervolemia
pada hipertensi dibedakan menjadi (Nurarif, 2015):
1) Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dpat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.
2) Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Ada beberapa tanda dan gejala yang setidaknya dapat dijadikan indikator sebab
berkaitan langsung dengan kondisi fisik misalnya: pusing atau sakit kepala, sering
gelisah, wajah merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung,
susah tidur, sesak napas, mudah lelah, dan mata berkunang – kunang. Gejala lain
yang bisa kita kenali dari terjadinya serangan hipertensi ialah pandangan menjadi
kabur. Hal ini terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal.
Pasien hipertensi berat dapat mengalami penurunan kesadaran bahkan koma karena
terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif yang
memerlukan penanganan segera

6. Pemeriksaan Penunjang Hipertensi

Ada beberapa pemeriksaan penunjang hipertensi yaitu (Fikriana, 2018):
1) Pemeriksaan Laboratorium
 Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel- sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
 BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi ginjal.
 Glukosa : hiperglikemia ( DM adalah pencetus hipertensi ) dapat diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
  Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM

2) CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

3) EKG : dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4) IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan ginjal
5) Photo dada : menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
Pemeriksaan ini dilakukan secara menyeluruh, pemeriksaan ini dilakukan dalam
menegakkan diagnosis hipertensi serta menentukan derajat keparahan, Pengukuran
tekanan darah dapat dilakukan dalam pemeriksaan penunjang agar mengetahui hasil
dari tekanan darah yang diperiksa. Selain itu pemeriksaa laboraturium dapat
dilakukan juga untuk mencari faktor resiko seta penyebab hipertensi (Fikriana, 2018)

7. Penatalaksanaan Hipertensi
Tatalaksana pasien hipertensi terdiri dua hal yaitu non farmakologi melalui
perubahan gaya hidup dan terapi farmakologi untuk menurunkan tekana darah serta
mencegah terjadinya komplikasi seperti serangan jantung (Fikriana, 2018 : 56)
1) Non Farmakologi
Pasien pada hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup untuk
menurunkan tekanan darah pada dirinya. Berikut terdapat beberapa hal
yang dapat dilakukan antara lain :
a. Pembatasan konsumsi garam

Peningkatan konsumsi garam dapat menyebabkan peningkatan

jumlah volume cairan di dalam pembuluh darah, hal ini membuat
jantung akan berusaha meningkatkan tekanannya dalam memompa
darah ke seluruh tubuh, hal ini akan membuat tekanan darah
seseorang meningkat. American Heart Association (AHA)
menyarankan konsumsi garam rata rata dalam 1 hari kurang dari 1,5
gram.

Diet yang dianjurkan pada penderita hipertensi adalah lebih

memperbanyak mengkonsumsi buah buahan, sayuran serta ikan, dan
 jenis diet yang harus dihindari adalah adlah makanan dan minuman
manis serta daging merah, pembatasan konsumsi lemak, menghindari
atau kurangi merokok, dan yang terakhir menghindari mengkonsumsi
alkohol.

b. Olahraga

Aktivitas fisik seperti olahraga dapat menurunkan tekanan

darah serta dapat meningkatan kesehatan jantung. Jenis Ooahraga
yang dapat dilakukan seperti jogging, jalan, kemudian renang dan
bersepeda. AHA merekomendasikan olahraga tersebut dilakukan 3 –
4 kali dalam seminggu secara rutin dalam kurung wakut 40 menit

c. Menghindari konsumsi rokok

d. Menghindari konsumsi alkohol
e. Pembatasan konsumsi lemak
2) Farmakologi
Rekomendasi yang dikeluarkan oleh INC 8 tentang tatalaksana
hipertensi bersifat lebih komperhensif. Jika tatalaksana nonfarmakologi
tidak efektif menurunkan tekanan darah, maka pemberian terapi
farmakologi dapat diberikan.
Beberapa jenis obat anti hipertensi yang biasa diresepkan dokter
dijelaskan sebagai berikut :
a. Diuretik

Diuretik merupakan obat anti hiipertensi dimana obat tersebut

digunakan untuk membantu ginjal dalam mengeluarkan cairan dan
garam berlebih dari tubuh melalui urine. Kemudian hal inilah yang dapat
menyebabkan volume cairan tubuh berkurang dan pompa jantung lebih
ringan sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat anti
hipertensi diuretik adalah Chlortalidone dan Hydroclorothiazide.

b. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor merupakan obat
yang digunakan untuk mencegah produksi hormon angiotensin II dalam
 tubuh. Dimana hormon tersebut dapat menyebabkan penyempitan pada
pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan tekana darah. Contoh
obat anti hipertensi ACE Inhibitor ada Ramipril dan Captropil.

c. Beta Blocker
Beta Blocker adalah jenis obat anti hipertensi yang digunakan untuk
memperlambat detak jantung serta menurunkan kekuatan kontraksi
jantung yang dapat membuat aliran darah yang terpompa lebih sedikit
sehingga tekanan darah berkurang. Contoh obat anti hipertensi beta
blocker terdiri dari Timotol , Antenotol, dan Bisoprolol .
d. Calsium Chanel Blocker (CCB)
Calsium Chanel Broker merupakan obat yang digunakan untuk
memperlambat laju kalsium melalui otot jantung dan kemudian masuk
ke dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah dapat rileks serta
membuat aliran darah lancar. Obat anti hipertensi yang tergolong CCB
antara lain Felodipine dan Nifedipine
8. Komplikasi Hipertensi
Menurut (Fikriana, 2018) Hipertensi adalah salah satu penyakit jantung
yang memliki dampak pada kematian. Menurut data WHO, diprediksi
sebanyak 7,5 juta orang di dunia meninggal disebabkan karena hipertensi atau
sebesar 12,8% kematian disebabkan karena hipertensi. Komplikasi pada
hipertensi antara lain :
a) Serangan Jantung
b) Stroke
c) Chronic Heart Failure (CHF)
d) Chronic Renal Failure (CRF)

Serangan Jantung dapat terjadi karena disebabakan oleh hipertensi.

Sebesar 70% penderita serangan jantung adalah penderita dimana yang
sebelumnya mempunyai riwayat hipertensi. Begitu juga dengan strike. Dan
80% penderita stroke juga memiliki riwayat hipertensi. Peningkatan tekanan
darah ini dapat membuat pembuluh darah menjadi menyempit, menyempitnya
pembuluh darah ini membuat aliran darah menuju jantung menjadi berkurang.
 Hal tersebut menyebabkan suplai oksigen pada jantung rendah yang akan
menyebabkan nyeri pada dada, kemudian serangan jantung dan gagal jantung
(Fikriana, 2018 : 56). Dan gagal jantung terjadi karena kondisi pada jantung
mengalami kegagalan dalam menjalankan fungsinya sebagai pemompa darah
ke seluruh tubuh.

Hipertensi juga dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada otak

akitat aneurisme ataupun stroke. Peningkatan tekanan darah yang terjadi
membuat pembuluh darah menjadi lemah, hal ini membuat munculnya
aneurisme. Selain itu peningkatan tekanan darah yang tinggi dapat berpotensi
terjadinya ruptur aneurisme, jika hal tersebut terjadi maka aliran darah dan
oksigen ke otak menurun sehingga penderita hipertensi akan terkena stroke

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian secara umum:
1) Identitas Pasien
Hal -hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang
terdekat, alamat, nomor registrasi.
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit
kardiovaskuler seperti : gagal jantung, kongetif, penyakit jantung, jantung
coroner, hipertensi, penyakit jantung palpular, mauapun penyakit cor pulmonal
adalah klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri disertai sesalk nafas dan
ketidakmampuan untuk beraktivitas.
3) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh
klien dari mulai timbulnya keluhan dirasakan sampai klien di bawa kerumah
sakit, dan apakah pernah memeriksakaan diri ketempat lain selain rumah sakit
umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana
perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian.
4) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit kardiovaskuler
sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan
peningkatan aktivitas, riwayat penggunaan obat – obatan , riwayat
mengomsumsi alcohol dan merokok.
5) Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang
sama karena factor genetic atau keturunan.
6) Pola kebiasaan sehari – hari
Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan sehubungan
dengan adanya nyeri dada sebelah kiri dan sesak nafas.
7) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum klien yang mengalami gangguan kardiovaskuler biasanya
lemah

b) Kesadaran
Kesadaran klien biasanya composmetis, apatis sampai somnolen
8) Tanda tanda vital :
a) Suhu normal 37◦c
b) Nadi meningkat : 70-82 x/mnt
c) Tekanan darah meningkat atau menurun
d) Pernafasan biasanya mengalami peningkatan
9) Pengkajian Persistem :
a) System pernafasan (B1 Breathing )
Dapat ditemukan sesak nafas, sesak waktu beraktivitas, peningkatan
frekuensi pernafasan, adanya penggunakaan otot bantu pernafasan,
adanya gangguan pernafasan.
b) System sirkulasi (B2 Bleeding)
Kaji adanya penaykit jantung, frekuensi nadi apical sirkulasi perifer, dan
kehangatan, periksa adanya distensi vena jungularis.
c) System persyarafan (B3 Brain)
Kaji adanya hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan/
hilangnya fungsi. Pergerakan mata/ kejelasan melihat, dilatasi pupil.
Agitasi ( mungkin berhubungan dengan nyeri / ansietas )
 d) Sistem perkemihan (B4 Bledder)
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, dysuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urine, kebersihannya.
e) Sitem pencernaan (B5 Bowel )
Konstipasi, konsistensi feses, frekuensi eleminasi, auskultasi bising usus,
anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
f) Sistem muskulokeletal (B6 Bone)
Nyeri berat tiba – tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat
berkurang pada imobilisasi, kontraktur atropi otot, laserasi kulit dan
perubahan warna.
g) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /  
katup, penyakit serebrovaskuler. Tanda : Kenaikan TD, Nadi : denyutan
jelas, Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia, Bunyi jantung :
murmur, Distensi vena jugularis
h) Neurosensori
Gejala : Keluhan pusing / pening, sakit kepala, Episode kebas,
Kelemahan pada satu sisi tubuh, Gangguan penglihatan (penglihatan
kabur, diplopia), episode epistaksis.

b. Pengkajian fungsional
1. ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living

1) INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
A
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan
D
satu fungsi tambahan
 Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
E
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
F
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-Lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun ia dianggap mampu.
 2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
N Item yang
Skor Nilai
O dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
(Grooming) bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
kecil 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
(Bladder) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)
(Bowel) 2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5.8 : Ketergantungan Berat
1.4 : Ketergantungan Total
2. PENGKAJIAN KOGNITIF
 1) Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.

Skore
Kete No Pertanyaan Jawaban
+ -
rang 1 Tanggal berapa hari ini?
an : 2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu Anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu seterusnya
sampai bilangan terkecil)
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

2) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam).

Nilai Nilai Pertanyaan

maksimu pasien
 m
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lanatai)?
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimu pasien
m
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

3. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ?
b. Ada atau banyak pikiran ?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
 e. Cenderung mengurung diri ?
Keterangan :
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi.

5. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep atau keyainan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dan lain-lain.

6. PENGKAJIAN DEPRESI (menggunakan Geriatric Depression Scale)

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas TIDAK
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan YA
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ YA
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang TIDAK
baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian TIDAK
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal YA
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering YA
 pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ TIDAK
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan YA
putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga YA
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? TIDAK
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang YA
ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain YA
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- YA
hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu TIDAK
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di YA
pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat TIDAK
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah YA
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?
Keterangan: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

7. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1) Pengakjian dengan menggunakan skala MORSE

No Item Penilaian Tgl

 Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower
catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
 c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:

1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2) Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

N LANGKAH
O
1 Posisi pasien duduk di kursi
 2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan :
Skor :
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

8. APGAR KELUARGA

N ITEMS PENILAIAN SELAL KADANG TIDAK

O U (2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 : tidak ada disfungsi keluarga
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload, vasokontriksi,
iskemia miokard
 b. Nyeri kronis berhubungan dengan resistensi pembuluh darah ke otak meningkat, nyeri
kepala
c. Hipervolemia berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah ginjal, aliran darah
menurun, respon RAA, rangsangan aldosteron meningkat, retensi Na
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
e. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, perubahan status
kesehatan
f. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan sirkulasi, penurunan tingkat kesadaran
(PPNI, 2016)

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan Nama/

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan TTD
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung : 1. Untuk
Curah Jantung tindakan Observasi : mengetahui
keperawatan selama 1. Monitor tekanan tekanan darah
… x 24 jam darah pasien
diharapkan masalah 2. Monitor keluhan 2. Untuk
penurunan curah nyeri dada mengetahui nyeri
jantung dapat dada yang
teratasi dengan dirasakan pasien
kriteria hasil :
1. Tanda Vital Terapeutik : 1. Untuk membantu
dalam rentang 1. Fasilitasi pasien pasien dan
normal (Tekanan dan keluarga keluarga
darah, Nadi, untuk modifikasi memodifikasi
respirasi) gaya hidup sehat gaya hidup sehat
2. Dapat 2. Berikan terapi 2. Untuk membantu
mentoleransi relaksasi untuk memberikan
aktivitas, tidak mengurangi stres pasien terapi
ada kelelahan relaksasi untuk
3. Tidak ada edema mengurangi stres
 paru, perifer, dan
tidak ada asites Edukasi : 1. Untuk membantu
4. Tidak ada 1. Anjurkan pasien agar
penurunan beraktivitas fisik beraktivitas
kesadaran sesuai toleransi sesuai toleransi

Kolaborasi : 1. Untuk membantu

1. Rujuk ke program pasien agar rujuk
rehabilitasi ke rehabilitasi
jantung jantung

2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 1. Untuk

tindakan Observasi : mengetahui
keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
selama ... x 24 jam lokasi, karakteristik,
diharapkan masalah karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri kronis dapat durasi, frekuensi, kualitas,
terkontrol dengan kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil : intensitas nyeri pasien
1. Mampu 2. Identifikasi skala 2. Untuk
mengontrol nyeri nyeri mengetahui skala
(tahu penyebab nyeri
nyeri, mampu
menggunakan Terapeutik : 1. Untuk membantu
tehnik 1. Berikan teknik memberikan
nonfarmakologi nonfarmakologis teknik
untuk untuk nonfarmakologis
mengurangi mengurangi rasa untuk
nyeri) nyeri mengurangi rasa
2. Melaporkan nyeri
bahwa nyeri
berkurang Edukasi : 1. Untuk membantu
dengan 1. Ajarkan teknik mengajarkan
menggunakan nonfarmakologis teknik
 manajemen nyeri untuk nonfarmakologis
3. Mampu mengurangi rasa untuk
mengenali nyeri nyeri mengurangi rasa
(skala, intensitas, nyeri
frekuensi dan Kolaborasi :
tanda nyeri) 1. Kolaborasi 1. Untuk membantu
4. Menyatakan rasa pemberian obat pemberian obat
nyaman setelah analgetik analgetik
nyeri berkurang
3. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen 1. Untuk
tindakan Hipervolemia : mengetahui tanda
keperawatan selama Observasi : dan gejala
… x 24 jam 1. Periksa tanda dan hipervolemia
diharapkan masalah gejala 2. Untuk
kelebihan volume hipervolemia mengetahui
cairan dapat teratasi 2. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil penyebab hipervolemia
: hipervolemia
1. Terbebas dari
edema, efusi, Terapeutik : 1. Untuk membantu
anaskara 1. Batasi asupan membatasi
2. Terbebas dari cairan dan garam asupan cairan dan
kelelahan, garam
kecemasan dan
kebingungan Edukasi : 1. Untuk membantu
3. Menjelaskan 1. Ajarkan cara mengajarkan cara
indikator membatasi cairan membatasi cairan
kelebihan
volume cairan

Kolaborasi : 1. Untuk membantu

1. Kolaborasi pemberian
pemberian deuretik
deuretik
4. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi : 1. Untuk
Aktivitas tindakan Observasi : mengetahui
keperawatan selama 1. Monitor penyebab
… x 24 jam kelelahan fisik kelelahan fisik
diharapkan masalah dan emosional dan emosional
intoleransi aktivitas 2. Monitor pola dan pasien
dapat teratasi dengan jam tidur 2. Untuk
kriteria hasil : mengetahui pola
1. Berpartisipasi dan jam tidur
dalam aktivitas pasien
fisik tanpa
disertai Terapeutik : 1. Untuk membantu
peningkatan 1. Berikan aktivitas memberikan
tekanan darah, distraksi yang aktivitas distraksi
nadi dan RR menenangkan yang
2. Mampu menenangkan
melakukan
aktivitas sehari- Edukasi : 1. Untuk
hari (ADLs) 1. Ajarkan strategi mengajarkan
secara mandiri koping untuk strategi koping
3. Tanda-tanda vital mengurangi untuk
normal kelelahan mengurangi
4. Energy kelelahan
psikomotor
5. Level kelemahan 1. Untuk membantu
6. Mampu Kolaborasi : tentang cara
berpindah: 1. Kolaborasikan meningkatkan
dengan atau tentang cara asupan makanan
tanpa bantuan meningkatkan
alat asupan makanan
7. Status
kardiopulmunari
adekuat
 8. Sirkulasi status
baik
9. Status respirasi :
pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat
5. Ansietas Setelah diberikan Terapi Relaksasi : 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawtan Observasi : penurunan
selama … x 24 jam 1. Identifikasi tingkat energi,
diharapkan ansietas penurunan ketidakmampuan
dapat teratasi dengan tingkat energi, berkonsentrasi,
kriteria hasil : ketidakmampuan atau gejala lain
1. Mengidentifikasi berkonsentrasi, yang
dan atau gejala lain mengganggu
mengungkapaka yang kemampuan
n gejala cemas mengganggu kognitif pasien
2. Vital sign dalam kemampuan
batas normal kognitif
3. Postur 2. Monitor respon
tubuh,ekspresi terhadap terapi
wajah, bahasa relaksasi
tubuh dan tingkat
aktifitas
menunjukkan
berkurangnya 1. Untuk
kecemasan Terapeutik : mengajarkan
1. Gunakan relaksasi menggunakan
sebagai strategi relaksasi sebagai
penunjang strategi
dengan analgetik penunjang
atau tindakan dengan analgetik
medis lain atau tindakan
medis lain
 Edukasi : 1. Untuk membantu
1. Demonstrasikan mendemostrasika
dan latih teknik n dan melatih
relaksasi teknik relaksasi

6. Resiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh : 1. Untuk

tindakan Observasi : mengetahui
keperawatan selama 1. Identifikasi faktor resiko
… x 24 jam faktor resiko jatuh
diharapkan masalah jatuh 2. Untuk
resiko jatuh dapat 2. Identifikasi mengetahui
teratasi dengan faktor lingkungan faktor lingkungan
kriteria hasil : yang yang
1. Gerakan meningkatkan meningkatkan
terkoordinasi resiko jatuh resiko jatuh
2. Perilaku
pencegahan Terapeutik : 1. Untuk membantu
jatuh: tindakan 1. Atur tempat tidur pasien agar
individu atau mekanis pada mengatur tempat
pemberi asuhan posisi terendah tidur pada posisi
untuk terendah
meminimalkan
faktor resiko Edukasi : 1. Untuk membantu
yang dapat 1. Anjurkan pasien agar
memicu jatuh di menggunakan menggunakan
lingkungan alas kaki yang alas kaki yang
individu tidak licin tidak licin
3. Tidak ada
kejadian jatuh
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
dibuat oleh untuk mencapai hasil yang efektif dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan, penguasaan dan keterampilan dan pengetahuan harus dimiliki oleh setiap
 perawat sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya. Dengan demikian rencana
yang telah ditentukan tercapai.

5. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah hipertensi dilakukan dengan menilai masalah keperawatan
yang muncul. Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dan hasilnya.
Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan
memberikan umpan balik terhadap keperawatan yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Amila, A., Sinaga, J., & Sembiring, E. (2018). Self Efficacy dan Gaya Hidup Pasien
Hipertensi. Jurnal Kesehatan, 9(3), 360. https://doi.org/10.26630/jk.v9i3.974

Fikriana, R. (2018). Sistem Kardiovaskuler (I, p. 54). CV Budi Utama.

Jayanti. (2013). Hubungan pengetahuan tentang hipertensi dengan pengendalian tekanan

darah pada pasien hipertensi di poliklinik penyakit dalam rsud dr moewardi surakarta.

Kemenkes RI. (2019). Hipertensi Si Pembunuh Senyap. Kementrian Kesehatan RI, 1–5.
https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
hipertensi-si-pembunuh-senyap.pdf

Lestari. (2016). hubungan dukungan keluarga dengan penatalaksanaan hipertensi pada

lansia. Skripsi. Sekolah tinggi ilmu kesehatan wira medika ppni bali.

Muttaqin. (2015). Pengantar ashan keperawatan klien dengan gangguan sistem

kardiovaskuler.

Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Nanda Nic Noc. Mediaction.

PPNI, T. P. S. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (I). Dewan Pengurus PPNI.

Santi, shofi & fanni. (2018). Pola tidur yang buruk meningkatkan resiko hipertensi.

Suprayitno, E., & Wahid, A. (2019). Pendampingan Tentang Penyakit Hipertensi Dan
Perawatan Keluarga Dengan Hipertensi. Seminar Nasional Hasil Pengabdian …, 104–
106. http://proceeding.uim.ac.id/index.php/senias/article/view/299