DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN

DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

PETUNJUK : FORM INI DIGUNAKAN UNTUK MENDATA KONDISI PADA MASING-MASING RUANGAN SESUAI DENGAN FUNGSINYA

A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN

A.1 KODE RUANGAN A-1 Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.2 FUNGSI RUANGAN Ruang Kelas Pilih Sesuai Kriteria pada menu
A.3 POSISI RUANGAN PADA BANGUNAN Pada Lantai 3 (bangunan bertingkat - 3 lantai) Pilih Sesuai Kriteria pada menu
A.4 DENAH DAN DIMENSI RUANGAN
A.4.1 Panjang Ruangan (l ) m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.2 Lebar Ruangan (b ) m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.4 Tinggi Ruangan (h ) m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.5 Kode Ruangan pada Sisi Kanan - Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
A.4.6 Kode Ruangan pada Sisi Kiri A-2 Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
Sketsa Denah Ruangan dan Arah Pengambilan Dokumentasi (Foto) Ruangan :

A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN

PHOTO 4 PHOTO 5 PHOTO 6

PHOTO PHOTO PHOTO

B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.1 Material Struktur Kolom Beton Bertulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
B.1.2 Penanganan Kerusakan Kolom Pekerjaan Plesteran, Pengacian, dan Pengecatan Ulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.1.3 Dimensi Kolom
B.1.3.1 Lebar sisi x (b1) 300 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.2 Lebar sisi y (b2) 300 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Tinggi Kolom 4 m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.4 Jumlah Kolom yang mengalami kerusakan 2 Titik Diisi sesuai hasil survey di lapangan
B.1.5 Dokumentasi Kerusakan Kolom

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kolom

 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
B.2 STRUKTUR BALOK
B.2.1 Material Struktur Balok Beton Bertulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
B.2.2 Penanganan Kerusakan Balok Pekerjaan Pengacian, dan Pengecatan Ulang Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.2.3 Dimensi Balok
B.2.3.1 Lebar sisi x (b) 250 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.3.2 Tinggi Balok (h) 400 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.3.3 Panjang Balok (l) 4 m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.4 Jumlah Balok yang mengalami kerusakan 3 Titik Diisi sesuai hasil survey di lapangan
B.2.5 Dokumentasi Kerusakan Balok

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.2.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Balok

B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI

B.3.1 Elemen Struktur Lantai
B.3.1.1 Material Elemen Struktur Lantai Beton Tumbuk Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
B.3.1.2 Penanganan pada Kerusakan Struktur Lantai Rekonstruksi/Pengantian Lantai Struktur Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.1.3 Luasan Kerusakan Elemen Struktur Lantai 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.3.2 Elemen Penutup Lantai
B.3.2.1 Material Elemen Penutup Lantai Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.2.2 Kerusakan Elemen Penutup Lantai Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai 3 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.3.3 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Lantai
 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
B.3.4 Dokumentasi Kerusakan Lantai
PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.4 DINDING
B.4.1 Elemen Pasangan pada Dinding
B.4.1.1 Material Pasangan Dinding Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.4.1.2 Luasan Kerusakan Elemen Pasangan Dinding 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.2 Elemen Plesteran Dinding
B.4.2.2 Luasan Kerusakan Plesteran Dinding 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.3 Elemen Acian Dinding
B.4.3.2 Luasan Kerusakan Acian Dinding 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.4 Elemen Cat Dinding
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Dinding 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.5 Dokumentasi Kerusakan Lantai
PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.4.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Lantai

 DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
B.5 PLAFOND
B.5.1 Elemen Rangka Plafond
B.5.1.1 Material Rangka Plafond Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan 300 cm2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.2 Elemen Plafond
B.5.1.1 Material Penutup Plafond Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan 300 cm2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.4 Elemen Cat Plafond
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Plafond 300 cm2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU
B.5.1 Kusen Pintu
B.5.1.1 Material Kusen Pintu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Kusen Pintu m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.2 Daun Pintu
B.5.1.1 Material Daun Pintu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Daun Pintu m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.3 Elemen Cat Plafond
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Pintu m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA
B.5.1 Kusen Jendela
B.5.1.1 Material Kusen Jendela Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Kusen Jendela m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.2 Daun Pintu
B.5.1.1 Material Daun Jendela Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.3 Volume Kerusakan Daun Jendela m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.3 Elemen Cat Plafond
B.4.4.2 Luasan Kerusakan Cat Jendela m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN
B.1.1 Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Listrik Pada Komponennya
B.1.3.1 Instalasi (Jaringan Listrik) m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.2 Lampu Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Stop Kontak Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Saklar Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5 INSTALASI AIR BERSIH DAN AIR KOTOR PADA RUANGAN (KHUSUS UNTUK LABORATORIUM/UKS)
B.5.1 Instalasi Air Bersih
B.5.2 Instalasi Air Kotor
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Linstrik Pada Komponennya
B.1.3.1 Instalasi (Jaringan Listrik) cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.2 Lampu cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Stop Kontak cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Saklar cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)