ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG JANTUNG RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:

CICHA SETYANINGTIAS
P1337420920124

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK
DI RUANG JANTUNG RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tgl Pengkajian: 25 Mei 2021 Ruang/RS: Jantung / RSUP Dr. Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 54 Tahun 7 Bulan
c. Alamat : Tlogowungu, Pati
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : petani
f. Tanggal masuk : 18 Mei 2021
g. Diagnosa medis : STEMI Post PCI
h. Nomor register : C858066
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn E
b. Umur : 30 tahun
c. Alamat : Tlogowungu, Pati
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien: Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan masih sesak nafas dan terasa lemas.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada hilang
timbul, sesak nafas, dan badan terasa lemas. Kemudian pada tanggal 17
April 2021 klien dibawa ke RSI Pati, setelah dilakukan beberapa
 pemeriksaan, kemudian klien di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal
18 April 2021 pukul 09.00 WIB. Klien mendapatkan program pemeriksaan
laboratorium, Echocardiografi, foto thorax, kemudian tanggal 22 Mei 2021
klien menjalani program PCI 2 DES di LM-LAD-LCx dan 1 DES di LM
pada CAD2VD+LM. Setelah menjalani program tersebut klien dirawat di
ICCU untuk perbaikan kondisi. Kemudian tanggal 25 Mei 2021, klien
kembali dirawat diruang Elang Putra dengan kondisi lemas terpasang CVC,
alat bantu oksigenasi nasal kanul 3lpm, dan kateter urine.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit,
pertama kali klien mengetahui keadaannya saat memeriksakan diri di RSI
Pati dan terdiagnosa STEMI dan Diabetes Mellitus type 2.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya yaitu ayahnya pernah menderita
serangan jantung dan ibunya pernah menderita diabetes mellitus tipe II.
4. Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
5. Genogram

Keterangan:

: Laki – Laki

: Perempuan

: Klien
 : Keterangan tinggal serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan bahwa ketika klien sakit biasanya membeli obat di
warung, apabila tidak ada perubahan maka akan berobat ke pelayanan
kesehatan terdekat seperti puskesmas dan rumah sakit terdekat.
2. Pola nutrisi & metabolism
Sebelum sakit :Klien mengatakan makan secara teratur 3x sehari
dengan menu nasi, sayur, lauk, gorengan dan teh, tidak menyukai makanan
laut.
Saat sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari sesuai dengan diet
lunak lauk saring DM. Klien minum air putih dan jus.
Antropometri
BB : 65 kg

TB : 163 cm

IMT = 65kg/ (1.63x1.63)m2= 24,46

Biochemical

Hb 13,1 gr/dL

GDS 210 mg/dl

Clinical Sign

Tanda umum : Tn S mengatakan tidak mual muntah, tidak mengalami

kesulitan dalam makan maupun minum.

Kulit : Turgor kulit baik dan kembali dengan cepat serta tidak ada edema.

Mulut: bibir klien lembab, mulut bersih, tidak ada sariawan.

Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Dietary
 Klien mendapatkan diit lunak saring DM, bubur kacang hijau, dan buah
pisang

INPUT OUTPUT
Minum : 300 cc BAK: 1550cc
Infus : 760 cc IWL : 900cc
Makan : 600 cc
Jumlah : 1660cc Jumlah : 2450 cc
Input-Output : 1660-2450cc=-790cc

3. Pola eleminasi
Sebelum sakit, klien BAB teratur 1x sehari dengan konsistensi lembek.
Warna kuning kecoklatan dan bau khas. Setelah sakit, klien BAB tidak
teratur, 2-3 hari sekali
Sebelum sakit, klien BAK teratur 5-6 kali dan tidak mengalami gangguan.
Setelah sakit, klien terpasang kateter urine sejumlah ± 850cc.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan tidur. Setelah mengalami
sakit, klien biasanya terbangun karena sesak nafas.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktivitas sebagai petani.
Pada waktu sakit
Klien mengatakan bahwa setelah klien sakit klien melakukan aktivitas
diatas tempat tidur.

Penilaian Mobilisasi

Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
Tingkat 3
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam perawatan.
Tn. S Tingkat 4 dalam aktivitas/mobilisasi

Penilaian kekuatan otot

Skala Kategori
 0 Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1 Hanya mengalami kontraksi otot bukan sendi
2 Adanya kekuatan otot sendi seperti fleksi namun tidak bisa melawan gravitasi

3 Otot mampu melawan gravitasi tetapi tidak bisa mempertahankan posisi

4 Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi benda jatuh
Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi benda tidak
5
jatuh
Observasi Tn. S mampu kontraksi dengan kekuatan otot

5 5

5 5

ADL menurut indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu

1 =    Butuh bantuan memotong, mengoles, dll. 2

2  =    Mandiri

2 Mandi (Bathing) 0  =    Tergantung orang lain

0
1  =    Mandiri

3 Perawatan 0  =    Membutuhkan bantuan orang lain

diri (Grooming) 0
1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur

4 Berpakaian (Dressing) 0  =    Tergantung orang lain

1 =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1

2  =    Mandiri

5 Buang air kecil (Bowel) 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

terkontrol
0
1  =    Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6 Buang 0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

air besar (Bladder)
1  =    Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2

2  =    Kontinensia (teratur)

7 Penggunaan toilet 0  =    Tergantung bantuan orang lain 0

1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan

beberapa hal sendiri
 2  =    Mandiri

8 Transfer 0  =    Tidak mampu

1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

1
2  =    Bantuan kecil (1 orang)

3  =    Mandiri

9 Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)

1  =    Menggunakan kursi roda
1
2  =    Berjalan dengan bantuan satu orang

3  =    Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)

10 Naik turun tangga 0  =    Tidak mampu

1  =    Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0

2 =    Mandiri

Tn. S termasuk dalam kategori ketergantungan berat

Pengkajian Resiko Jatuh

No. Faktor Risiko Skala Score

1. Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 bulan (umur > Tidak 0
0
64 tahun dalam waktu 12 bulan. Ya 25
2. Diagnosis sekunder : apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0
15
penyakit ? Ya 15
3. Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
0
b. Kruk, tongkat, walker 15
c. Berpegangan pada benda – benda di sekitar 30
4. Terapi intravena : apakah saat ini terpasang infus? Tidak 0
20
Ya 20
5. Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest / immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 15
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 30
6. Status mental :
0
a. Kondisi baik 0
15
b. Keterbatasan daya ingat
TOTAL SCORE 50
Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

6. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan hubungan dengan orang sekitar tidak ada masalah,
mampu berkomunikasi dengan baik dan biasa berkomunikasi
menggunakan bahasa jawa dan Indonesia.
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
Pola presepsi dan sensori klien baik (pendengaran, penglihatan,
pengecapan, penciuman), pola kognitif pada klien baik klien tidak
mengalami disorientasi jam, ruang, tempat dan orang disekitarnya. Klien
mengatakan mengetahui kondisinya saat ini.
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
a. Body Image      : Klien percaya diri dengan seluruh tubuhnya
b. Identitas Diri    : Klien adalah seorang laki-laki
c. Harga Diri         : Klien ingin cepat sembuh dan tidak ada masalah
dengan kesehatanya.
d. Peran Diri     : Tn. S adalah seorang ayah dari seorang anak. Klien
berkerja sebagai seorang petani, sejak merasakan sesak nafas dan nyeri
dada klien berhenti bekerja.
e. Ideal Diri        : Klien tetap yakin akan sembuh dari penyakitnya dan
ingin cepat pulang supaya bisa menjalani perannya sebagai kepala
rumah tangga dan tidak ada gangguan kesehatan yang membuat klien
mengalami keterbatasan aktivitas.
9. Pola Seksual & reproduksi
Tidak ada ganggian pola seksual dan reproduksinya
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu terbuka dengan perawat maupun dengan keluarganya. Apabila
ditanya oleh perawat tentang apa yang dirasakan saat ini klien selalu
terbuka untuk menjawab. Klien dalam memutuskan suatu permasalahan
diskusi dengan keluarganya.
11. Pola nilai & Kepercayaan
 Klien merupakan seorang muslim, sebelum sakit klien menjalankan ibadah
rutin sebagai seorang muslim namun setelah sakit klien terbatas dalam
menjalankan ibadah, sehingga dalam melakukan sholat diatas tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a) Airway
Tidak terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, lidah tidak terjatuh ke
belakang, jalan nafas bersih.
b) Breathing
Frekuensi pernapasan 26 x/menit, irama nafas teratur, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, suara nafas vesikuer (lapang paru kanan dan kiri),
menggunakan alat bantu oksigenasi nasal kanul 3lpm.
c) Circulation
Nadi karotis dan nadi perifer teraba, detik, akral hangat, tidak sianosis.
TD: 118/68 mmHg N : 90x/mnt
RR: 26 x/menit S : 36,8 °C
d) Disability
Kesadaran composmentis dengan GCS E4 M6 V5 = 15
E4: mata terbuka spontan
M6: sesuai perintah
V5: dapat berpicara dan memiliki orientasi baik
e) Exposure
Integritas kulit baik, CRT ≤ 2 detik

Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
Bentuk mesocepal, rambut hitam dan lepek, lurus, tidak ada hematoma
maupun jejas
2) Mata
Pupil isokor, ukuran 3 mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik,
konjuntiva anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
3) Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada polip maupun secret.
4) Telinga
Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, klien mengalami gangguan pendengaran.
5) Mulut
Tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada
sariawan, tidak menggunakan gigi palsu.
6) Leher
JVP (5+3cm), tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
7) Pernapasan (paru)
I : pengembangan dada simetris antara kanan-kiri, RR : 26x/menit
P : sonor seluruh lapang paru
P : vokal fremitus antara kanan-kiri
A : vesikuler, ronkhi basah halus (+) di basal paru
8) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di IC 5
P : redup
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (-), Gallop (-).
9) Abdomen
I : perut datar
A : peristaltik usus (+)
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
10) Genitoririnaria
Bersih, tidak ada kelainan
11) Kulit
Turgor kulit kembali <2 detik, tidak terdapat lesi
12) Ekstremitas
Atas : klien terpasang infus NaCl 0,9% dengan dosis 8 tpm di CVC,
turgor kulit baik. Tidak terdapat edema dan tidak terdapat clubbing finger.
Bawah : Tidak terdapat edema dan tidak terdapat clubbing finger, tidak
terdapat lesi.
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Mei 2021

Hasil Satuan Nilai Normal Ket

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 13.1 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 39.4 % 32 - 62
Eritrosit 4.30 pg 4.4-5.9 L
MCH 30.5 10^3/ul 3.6 -11.00
MCV 91.6 fLl 150 - 400
MCHC 33.2 g/dL 4.4 – 5.9
Leukosit 12.1 10^3/uL 3.8-10.6 H
Trombosit 379 10^3/uL 150-400
RDW 13.2 % 11.6-14.8
MPV 9.7 fL 4.00-11.00
Kimia klinik
BGA Kimia
pH 7.46 - 7.34-7.45 H
pCO2 31.3 mmHg
pO2 102.9 mmHg 83-108
Calculate Temp C
FiO2 32.0 %
pH(T) 7.45 - 7.34-7.45
pCO2(T) 32.4 mmHg 35-45 L
pO2(T) 107.8 mmHg 83-108
HCO3- 21.9 mmol/L 22-29 L
TCO2 22.9 mmol/L 23-27 L
BEecf -1.9 mmol/L
BE (B) -0.9 mmol/L (-2)-(+3)
SO2c 98 % 94%-98%
AaDO2 79.7 mmHg
RI 0.7 -

Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Mei 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
KIMIA KLINIK
Ureum 63 mg/dl 15-39 H
Kreatinin 1,21 mg/dl 0,6-1,3
Magnesium 0.97 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 2.27 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-146
Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,0 L
Chloride 107 mmol/L 95-105 H
 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Mei 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KET
NORMAL
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 13.7 Detik 11 – 14.5
PPT Kontrol 15.9 Detik
Partial Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu Thromboplastin 30. Detik 24 - 36
APTT Kontrol 31.3 Detik

2. Pemeriksaan X Foto Thoraks AP Semierect (Asimetri, Inspirasi kurang) 22 Mei 2021

Klinis : STEMI Post PCI
Tampak terpasang C-port dari arah jugular kanan dengan ujung distalpada pravertebrata
kanan setinggi korpus vertebrata Th 7
COR: Apeks jantung bergeser kearah laterocaudal
Pulmo: coraKan vaskuler masih tampak meningkat
Tampak opasitas bentuk linier pada lapangan tengah paru kiri
Tampak bercak pada lapangan tengah bawah paru kanan
Tampak penebalan fissura minor
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus costofrenikus kanan lancip, kiri suram
Kesan :
- C-Port terpasang dengan ujung distal pada pravertebra kanan setinggil corpus vertebra Th
7, kedudukan baik
- Cardiomegaly LV
- Gambaran bronchopneumonia
- Opasitas bentuk linier pada lapangan tengah paru kiri, curiga plate like atelektasis
- Suspek efusi pleura kiri
3. Pemeriksaan Echocardiografi 24 Mei 2021
SV 27
CO 2.6
SVR 2584
IVC 16/12
Pemeriksaan Echocardografi 21 Mei 2021 Post PCI
LVEF 32.7%
 Hipokinetik segmen anterior, anteroseptal, anterolateral setinggi basal sd mid, akinetik di
apikoanterior, segmen lain normokinetik
Efusi pericard 6 mm posterior LV
AR mild, MR mild

G) PROGRAM TERAPI
- Natrium Chloride 12 tpm
- Aspilet 80mg/24 jam PO
- Ticagitelor 90mg/12 jam PO
- Ramipril 7,5 mg/24 jam PO
- Atorvastatin 40mg/24jam PO
- Spironolacton 25mg/24jam PO
- ISDN 5mg/8jam PO
- Allopurinol 300mg/24 jam PO
- Diazepam 5mg/24jam PO
- Carvedilol 6,25 mg/12 jam PO
- N-Asetilsistein 200mg/8jam PO
- Glimeperid 3mg PO
- Nitrokaf 2.5mg/12jam PO
- Paracetamol 1gr/8jam IV
- Furosemid 20mg/24jam IV
- Lantus 10unit SC
- Levoflaxacin 750mg/24 jam IV
 I. DAFTAR MASALAH
Masalah
No Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi TTD
Keperawatan
DS : Klien mengatakan badan
1 25 Mei terasa lemas Perubahan irama Penurunan curah
2021 / DO : jantung
12.00 TD : 118/68 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Troponin > 50.000 ug/L
CKMB : 617 U/L
Foto thoraks : cardiomegaly
LV
Ekokardiogram : Efusi pericard
6 mm posterior LV
2 25 Mei DS : klien mengatakan sesak Penurunan Ketidakefektifan
2021 / nafas Volume Paru pola nafas
12.00 DO :
Terpasang alat bantu nafas
nasal kanul 3lpm
RR 26 x/mnt
3 25 Mei DS : Ketidakseimban Intoleransi aktivitas
2021/ Klien mengatakan merasa gan antara suplai
12.00 sesak nafas saat posisi istirahat dan kebutuhan
WIB dan tersengal-sengal pada saat oksigen
banyak bergerak
DO :
- mobilisasi skor 4 saat
melakukan aktivitas (bedrest)
- indeks barthel skor 7 yaitu
ketergantungan berat
- RR 26x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan volume paru
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
III. RENCANA KEPERAWATAN

TGL / NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

KEPERAWATAN
JAM
25 Mei 1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Posisikan semifowler dengan elevasi kepala 30°
2021 b.d penurunan irama selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah 2. Catat urine dan anjurkan tetap bedrest
3. Kaji lingkungan yang tenang bagi klien
12.15 jantung berkurang dengan kriteria hasil : 4. Monitor hidrasi cairan
5. Monitor terapi oksigen bila perlu
- Kekuatan nadi perifer meningkat
6. Monitor EKG, frekuensi nadi dan suara
- Lelah menurun tambahan di jantung
7. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
- Dispnea menurun obat sesuai indikasi
- Sianosis menurun
- Tekanan darah membaik
25 Mei 2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
1. Pemantauan respirasi dengan monitor
2021 penurunan volume paru selama 3x24 jam diharapkan pola nafas tidak frekuensi pernafasan dan irama nafas.
2. Terapi oksigen dengan monitor kecepatan
12.15 efektif menurun dengan kriteria hasil : aliran oksigen
3. Latihan pernafasan dengan pursed lips
- Sesak nafas berkurang
breathing
- Penggunaan otot bantu nafas berkurang 4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Batasi untuk beraktivitas
- Frekuensi nafas berkurang
25 Mei 3. intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Berikan oksigen, kaji batasan kegiatan dan
2021 ketidakseimbangan selama 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas tentukan jenis aktivitas yang membuat lelah
12.15 suplai dan kebutuhan menurun dengan kriteria hasil : 2. Monitor kemampuan dalam perawatan diri
oksigen 3. Kaji tingkat ketergantungan
• Keluhan lelah menurun
4. Lakukan mobilisasi dari miring kanan kiri
• Dispnea saat dan sesudah aktivitas hingga berjalan
menurun
• Sianosis berkurang
• Lemah berkurang
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL / DIAGNOSA TINDAKAN RESPON PASIEN TTD

JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN

25 Mei 2021 Penurunan curah 1. Memposisikan DS :

12.30 jantung b.d semifowler dengan klien merasa lebih nyaman
elevasi kepala 30°
penurunan dengan posisi semifowler
2. Mencatat balance
afterload cairan DO :
3. Memonitor terapi - balance cairan -790
oksigen
- klien terpasang alat bantu
4. Memonitor frekuensi
nadi dan suara oksigenasi nasal kanul
tambahan di jantung 3lpm
- RR : 26 x/mnt
- Nadi : 90x/mnt
- Terlihat lemah dan
sianosis
25 Mei 2021 Pola nafas tidak 1. Melakukan monitor DS :
12.30 efektif b.d respiratory rate dan Klien mengatakan sesak nafas
penurunan volume irama pernafasan bertambah bila melakukan
paru 2. Melakukan pemberian pergerakan. Klien
terapi oksigenasi mengatakan membatasi
3. Melakukan latihan aktivitas hanya berbaring
pernafasan diatas tempat tidur. Klien juga
4. Memposisikan pasien bersedia diajarkna teknik
semifowler deep breathing.
5. Membatasi aktivitas DO :
pada klien - RR : 26x/menit
- Klien nampak menggunakan
otot bantu nafas
- Klien terpasang alat bantu
oksigenasi nasal kanul 3lpm
- Klien nampak berbaring
dan lemas
25 Mei 2021 Intoleransi 1. Memberikan terapi DS :
12.30 aktivitas b.d oksigen, klien mengatakan seluruh
 ketidakseimbanga 2. mengkaji batasan aktivitasnya dilakukan diatas
n dan suplai kegiatan tempat tidur dan dibantu oleh
oksigen 3. memonitor anaknya. Klien mampu
kemampuan dalam mobilisasi miring kanan kiri.
perawatan diri DO :
4. mengkaji tingkat - klien mendapat terapi
ketergantungan oksigen nasal kanul 3lpm
- klien terbaring diatas tempat
tidur dan terlihat lemas
- skor indeks barthel
tergolong ketergantungan
berat
- klien terlihat lemas dan
sedikit pucat
- RR : 26 x/mnt
26 Mei 2021 Penurunan curah 1. memposisikan DS :
13.00 jantung b.d semifowler dengan Klien mengatakan lebih rileks
elevasi kepala 30°
penurunan dengen posisi semifowler.
2. mencatat balance cairan
afterload 3. mengkaji lingkungan DO :
yang tenang bagi klien - klien menggunakan alat
4. memonitor terapi
bantu oksigenasi nasal kanul
oksigen
5. memonitor frekuensi 3lpm
nadi dan suara - klien terlihat lemah dan
tambahan di jantung
sianosis
- balance cairan -650
- Nadi : 88x/mnt
26 Mei 2021 Pola nafas tidak 1. Melakukan monitor DS :
13.15 efektif b.d respiratory rate dan klien mengatakan masih sesak
penurunan volume irama pernafasan nafas, namun lebih rileks bila
paru 2. Melakukan pemberian posisi semifowler dan
terapi oksigenasi membatasi pergerakan. Klien
3. Melakukan latihan mampu melakukan teknik
pernafasan deepbreathing.
4. Memposisikan pasien DO :
semifowler - klien terlihat lemas
 5. Membatasi aktivitas - klien terpasang alat bantu
pada klien oksigenasi nasal kanul
3lpm
- klien menggunakan otot
bantu nafas
- RR : 28x/mnt
26 Mei 2021 Intoleransi aktivitas 1. memberikan terapi DS :
13.30 b.d oksigen, klien mengatakan melakukan
ketidakseimbangan 2. mengkaji batasan seluruh aktivitas ditempat
dan suplai oksigen kegiatan dan jenis tidur dibantu oleh anaknya.
aktivitas yang membuat Klien mengatakan sudah
lelah mampu miring kanan kiri
3. melakukan mobilisasi secara bertahap.
dari miring kanan kiri DO :
- klien mendapat terapi
oksigen nasal kanul 3lpm
- klien terbaring diatas tempat
tidur dan terlihat lemas
- skor indeks barthel
tergolong ketergantungan
berat
- klien terlihat lemas dan
sedikit pucat
- RR : 28 x/mnt
- Klien sudah mampu miring
kanan dan kiri secara
bertahap
27 Mei 2021 Penurunan curah 1. memposisikan DS :
09.00 jantung b.d semifowler dengan klien merasa lebih nyaman
elevasi kepala 30°
penurunan afterload dengan posisi semifowler
2. mencatat balance cairan
3. mengkaji lingkungan DO :
yang tenang bagi klien - balance cairan -432
4. memonitor terapi
- klien terpasang alat bantu
oksigen
5. memonitor frekuensi oksigenasi nasal kanul
3lpm
 nadi dan suara - Nadi : 88 x/mnt
tambahan di jantung - Terlihat lemah dan
sianosis berkurang
27 Mei 2021 Pola nafas tidak 1. Melakukan monitor DS :
09.30 efektif b.d respiratory rate dan klien mengatakan sesak nafas
penurunan volume irama pernafasan berkurang, lebih rileks bila
paru 2. Melakukan pemberian posisi semifowler dan
terapi oksigenasi membatasi pergerakan. Klien
3. Melakukan latihan mampu melakukan teknik
pernafasan deepbreathing.
4. Memposisikan pasien DO :
semifowler - klien terlihat lemas
5. Membatasi aktivitas - klien terpasang alat bantu
pada klien oksigenasi nasal kanul
3lpm
- klien menggunakan otot
bantu nafas
-RR : 25 x/mnt
27 Mei 2021 Intoleransi aktivitas 1. memberikan terapi DS :
11.00 b.d oksigen, klien mengatakan masih
ketidakseimbangan 2. mengkaji batasan melakukan seluruh aktivitas
dan suplai oksigen kegiatan dan jenis ditempat tidur dibantu oleh
aktivitas yang membuat anaknya. Klien mengatakan
lelah sudah mampu miring kanan
3. melakukan mobilisasi kiri.
dari miring kanan kiri DO :
- klien mendapat terapi
oksigen nasal kanul 3lpm
- klien terbaring diatas tempat
tidur
- skor indeks barthel
tergolong ketergantungan
berat
- klien terlihat lemas
- RR : 25 x/mnt
 - Klien sudah mampu miring
kanan dan kiri secara
bertahap

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

TANGGAL / DIAGNOSA TTD
SOAP
JAM KEPERAWATAN

27 Mei 2021 Penurunan curah jantung S : klien mengatakan masih lemas dan lebih rileks
14.00 b.d penurunan afterload dalam posisi semifowler
O:
- klien menggunakan alat bantu oksigenasi nasal
kanul 3lpm
- klien terlihat lemah dan sianosis berkurang
- balance cairan -432
- Nadi : 88x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Mencatat balance cairan
- Memonitor frekuensi nadi dan suara
tambahan di jantung

27 Mei 2021 Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, apabila
14.00 penurunan volume paru melakukan pergerakan terasa sesak nafas memberat.
Klien sudah mampu melakukan deepbreathing
secara mandiri.
O:

- klien terpasang alat bantu oksigenasi nasal

kanul 3lpm
- klien menggunakan otot bantu nafas
- RR : 25 x/mnt
- Klien lemah dan membatasi aktivitas
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
  pemberian terapi oksigenasi dengan nasal
kanul 3 lpm
 Ajarkan latihan pernafasan untuk mengurangi
sesak nafas
 Batasi aktivitas

27 Mei 2021 Intoleransi aktivitas b.d S:

14.00 ketidakseimbangan dan klien mengatakan masih melakuakn aktivitas diatas
suplai oksigen tempat tidur dengan dibantu anaknya, klien bertahap
mulai mirin kanan dan kiri.
O:
- klien mendapat terapi oksigen nasal kanul 3lpm
- klien terbaring diatas tempat tidur skor indeks
barthel tergolong ketergantungan berat
- klien terlihat lemas
- RR : 25 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. berikan terapi oksigen,
2. kaji batasan kegiatan dan jenis aktivitas
yang membuat lelah
3. melakukan mobilisasi dari miring kanan
kiri hingga berjalan