KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN (DALAM) PADA KLIEN DIABETES MILITUS

(HIPERGLIKEMI) DI RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Oleh :
Bagod Asturyno Wijaya
NIM : G3A020177

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
A. Indentitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Tempat & tanggal lahir : winodadi, 27-01-1962
Pendidikan terakhir : sd
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : winodadi
Diagnos medis : hiperglikemi Diabetes Melitus
Tanggal masuk : 06 juni 2021
Tanggal pengkajian : 07 juni 2021
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : anak
Pendidikan terkahir : smp
Pekerjaan : buruh
Alamat : winodadi
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Keluhan utama:
Klien mengatakan mual, kedua kaki bengkak dan ksemutan
b. Alasan masuk rumah sakit :
Klien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Kendal pada hari Minggu dengan
keluhan lemas kedua kaki bengkak terasa kesemutan TD : 110/80 mmHg, N :
80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 39,1°C, spo2 : 97%, GDS : 300, Klien
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri.
c. Lamanya Keluhan :
Terasa lemah sejak hari Minggu
d. Timbulnya keluhan :

Mendadak

e. Faktor yang memperberat :

Kurang mual selama 2 hari
 2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : batuk, pilek, demam dan diabetes miletus
b. Pernah dirawat :
1) Penyakit : diabetes miletus
2) Waktu : 1 tahun yang lalu
c. Riwayat Operasi : tidak pernah
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
terdekat yaitu puskesmas.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien mengatakan mengalami sakit lalu, klien langsung di bawa ke Rumah
Sakit Islam Kendal untuk mendapatkan perawatan
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Klien mengatakan mengalami sakit hari Minggu yang lalu, klien langsung di
bawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan diantar oleh anak.
d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
Asuransi/jaminan Kesehatan : BPJS
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Jumlah makan per hari : 3x/hari
b. Nasfu makan : baik
c. Tidak ada mual dan muntah
d. Pola minum/cairan : jumlah minum : 8 gelas/hari
e. Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
f. Alergi makanan : tidak ada
g. Suhu tubuh : 37,1oC
3. PERNAFASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAFASAN
a. Gejala (Subyektif):
1) Dispnea: Tidak ada
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak: Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
 1) Pernafasan : Frekwensi: 18x/menit, pengembangan paru-paru simetris
2) Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada
3) Nafas cuping hidung: Tidak ada
4) Batuk: Tidak ada
5) Fremitus: Vibrasi kiri dan kanan normal
6) Auskultasi bunyi nafas: Vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan
7) Egofoni : Tidak ada
8) Perkusi: bunyi sonor pada seluruh daerah paru
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan:
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Kemampuan merubah posisi perlu dibantu
b) Perawatan diri
mandi, mengenakan pakaian, makan dll) dilakukan dengan bantuan
3) Toileting BAB/BAK dilakukan dengan bantuan
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan: Tidak
b. Tanda (Obyektif):
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: Baik,
2) Status mental: Baik
3) Penampilan umum: Bersih dan rapih
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/ tonus otot : normal
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan :
5 : Normal
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur: normal, lama tidur: 6-7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur: Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
 1) Tampak mengantuk/ mata sayu: Tidak ada
2) Mata merah: Tidak ada
3) Sering menguap: Tidak ada
4) Kurang konsentrasi: Tidak ada
6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1) Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: Tidak ada
2) Riwayat edema kaki: ada sejak 1hari lalu
3) Penyembuhan lambat : Tidak ada
4) Rasa kesemutan: ada
5) Palpitasi : Tidak ada
6) Nyeri dada: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Tekanan Darah (TD): 120/80 mmHg
2) Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi: Kuat, 80x/menit
3) Ekstremitas: Suhu 37,5oC
4) Warna: Membran mukosa bibir lembab dengan wrna hitam kecoklatan,
konjungtiva: merah muda
5) Sklera: putih

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1) Pola BAB : 1-2x sehari
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB: belum BAB
Kesulitan BAB: tidak ada
3) Waktu BAB terakhir: 2 hari yang lalu
4) Penggunaan alat-alat: tidak ada
5) Riwayat penggunaan diuretic: tidak ada
6) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
7) Kesulitan BAK: tidak ada
8) Keluhan BAK lain: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Abdomen:
a) Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
 b) Auskultasi : Bising usus: 12x/menit, Bunyi abnormal tidak ada
c) Perkusi :
(1) Bunyi tympani: ada
(2) Bunyi abnormal lain: tidak ada
d) Palpasi:
(1) Nyeri tekan : tidak ada
(2) Distensi kandung kemih: tidak ada
2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : klien belum BAB 2hari ini, warna abnormal: tidak ada
b) Pola BAK: normal 4-5 x/hari
c) Karakteristik urine: Warna kuning jernih.
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri : tidak ada
2) Rasa ingin pingsan/ pusing: pusing saat berjalan
3) Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi): tidak ada
4) Kejang: tidak ada
5) Mata: Penurunan penglihatan: tidak ada
6) Pendengaran:
Penurunan pendengaran: tidak ada
Telinga berdengung: tidak ada
b. Tanda (Objyektif)
1) Status mental
Kesadaran : Composmentis
2) Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4, Respon
motorik (M) 6, Respon verbal (V): 5
3) Memori: Saat ini: masih baik, -Masa lalu: baik, masih mengingat
4) Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran: tidak ada
5) Reaksi pupil terhadap cahaya kanan/ kiri: isokor simetris
6) Penampilan umum tampak kesakitan: tidak ada
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan: tidak ada
 3) Makanan: tidak ada
4) Faktor Lingkungan:
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat tranfusi darah: tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfuse: tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
6) Riwayat cidera: tidak ada
7) Riwayat kejang: tidak ada
b. Tanda (Obyektif
1) Suhu tubuh 36,7oC
2) Pucat: tidak ada
3) Adanya luka : tidak ada luka
4) Ekimosis/ tanda perdarahan lain: tidak ada
5) Faktor resiko: terpasang alat invasive: tidak
6) Gangguan keseimbangan: tidak ada
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
1) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit): tidak ada
2) Permasalahan selama aktifitas seksual: tidak ada
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (Subyektif)
1) Faktor stress: perubahan status kesehatan
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan: sendiri
3) Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah: memecahkan masalah
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang: berdoa dan
dukungan keluarga
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada
6) Perasaan katidakberdayaan: tidak ada
7) Perasaan keputusasaan: tidak ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri: baik
b) Ideal diri: baik
 c) Harga diri: baik
b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional : tenang
2) Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital: tidak ada, -
Ekspresi wajah: meringis menahan sakit.
12. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (Subyektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: istri
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah:
istri dan keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan: tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1) Kemampuan bicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada
4) Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain: ya
5) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL
a. Gejala (Subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: istri dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: macam:
sholat dan dzikir, frekwensi: 5 waktu.
4) Masalahan berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat: tidak
ada
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan: tidak ada
6) Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Perubahan perilaku:
a) Menarik diri: tidak ada
 b) Marah/ sarkasme: tidak ada
c) Mudah tersinggung: tidak ada
d) Mudah menangis: tidak ada
2) Menolak pengobatan: tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama: tidak
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: tidak ada.

14. DATA PENUNJANG

a. Terapi obat
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Cefotaxim 2x1gr Obat antibiotik untuk
mengurangi infeksi oleh
bakteri
2 Ranitidin 3x50 mg Untuk menurunkan asam
lambung
Sansulin 1096 jam Untuk mengontrol kadar
21.00 gula darah

b. Hasil laboratorium : 07 juni 2021

Nama Test Flag hasil Satuan Nilai rujukan

Hematokrit 8.4 % 37-43
Hemiglobin 8.4 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit 2.71 Juta/UL 4.2-5.4
MKHC 36.4 g/dl 31-36
RDW 16.8 % 10.0-15.0
 15. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 Data Subjektif : pasien mengatakan Kaki Perfusi perifer hiperglikemia
terasa kesemutan, mual, bengkak pada kedua tidak efektif
kaki
Data Objektif : Pasien rerlihat bedres,
bengkak pada kedua kaki terpasang infus rl
GDS: 300
TD: 130/70 mmHg
N: 78x/mnt
S: 36,2⁰C
RR: 18x/mnt
SPO2 : 98%

2. Data Subjektif : Resiko defisit Ketidakmampua

- - klien mengatakan Mual muntah 2x Nutrisi n menenlan
- - Makan tidak habis hanya 2-3 sendok makanan
Data Objektif :
- Klien terlihat bedrest
- - Klien terlihat lemas
-
- - TD : 130/70 mmHg
- - N : 78 x/menit
- - RR : 18 x/menit
- - S : 36,2 °C
- - spo2 : 98%
- - GDS : 300
D. PATHWAY KEPERAWATAN
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia
2. Resiko defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan

F. INTERVENSI
 Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan Observasi Mengetahui
asuhan keperawatan 3x24 jam faktor penyebab
 Identifikasi faktor resiko
diharapkan perfusi jaringan guna
perifer meningkat gangguan sirkulasi ( misal menentukan
Dengan kriteria hasil terapi
diabetes, perokok, orang
 Edema Perifer menurun selanjutnya
5 tua, koletrol tinggi dan
 Kelemahan otot menurun hipertensi)
5
 Sensasi menurun 5  Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak
Trapeutik
Untuk
 Lakukan pencegahan memperlancar
infeksi sirkulasi pada
area perifer
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
 Lakukan aktivitas olahraga
(misal senam kaki) bersama
pasien Melatih
Edukasi kemandirian
pasien dalam
 Anjurkan berolahraga rutin perawatan
misal (senam kaki) gangguan
sirkulasi
 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi Memberikan
terapi lanjutan
 Jelaskan tanda gejala
darurat (misal hilangnya
rasa pada ekstermitas)
Kolaborasi dengan fisioterapi
Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119) Mengetahui
Setelah dilakukan tindakan alergi dan
Observasi
keperawatan 3x24jam makanan yang
diharapkan asupan nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi disukai pasien
membaik dalam rentan normal guna
aktivitas
dengan kriteria hasil : meningkatkan
- Frekuensi makan membaik (5) - Identifikasi makanan yang disukai nafsu makan.
- Nafsu makan membaik (5)
Trapeuti
- Lakukan oral hygine sebelum Meningkatkan
nafsu makan
makan, jika perlu
-Berikan makanan tinggi serat pasien
untuk mencegah konstipasi
Edukasi Mempermudah
proses menelan
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Mendapatkan
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk nutrisi yang
seimbang
menentukan nutrisi yang di
butuhkan
G. IMPLEMENTASI
Dx Hari Implementasi Evaluasi
Tanggal
Perfusi Senin Mengidentifikasi faktor resiko gangguan S: pasien mengatakan kaki
perifer 07/06/21 sirkulasi ( misal diabetes, perokok, orang tua, kesemutan
tidak koletrol tinggi dan hipertensi) O: kaki terlihat bengkak
efektif Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau GDS: 310
bengkak - Klien terpasang infus RL 20 tpm
Melakukan pencegahan infeksi - TD : 120/80 mmHg
Menghindari pengukuran tekanan darah pada - N : 80 x/menit
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi - RR : 18 x/menit
Melakukan aktivitas olahraga (misal senam - S : 37,5°C
kaki) bersama keluarga - spo2 : 97%
Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Menjelaskan tanda gejala darurat (misal
hilangnya rasa pada ekstermitas)
Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi
Perfusi Selasa Mengidentifikasi faktor resiko gangguan S: pasien mengatakan kaki
perifer 08/06/21 sirkulasi ( misal diabetes, perokok, orang tua, kesemutan
tidak koletrol tinggi dan hipertensi) O: kaki pasien terlihat bengkak
efektif Mengajarkan program diet untuk GDS: 300
memperbaiki sirkulasi - Klien terpasang infus RL 20 tpm
Menjelaskan tanda gejala darurat (misal - TD : 110/80 mmHg
hilangnya rasa pada ekstermitas) - N : 70 x/menit
Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi - RR : 18 x/menit
- S : 35,5°C
- spo2 : 97%

Perfusi Rabu Mengidentifikasi faktor resiko gangguan S: pasien mengatakan sedikit

perifer 09/06/21 sirkulasi ( misal diabetes, perokok, orang tua, nyeri
tidak koletrol tinggi dan hipertensi) O: pasien mengikuti gerakan yang
efektif Mengajarkan program diet untuk diajarkan
memperbaiki sirkulasi GDS: 280
Menjelaskan tanda gejala darurat (misal - Klien terpasang infus RL 20 tpm
hilangnya rasa pada ekstermitas) - TD : 100/80 mmHg
Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi - N : 70 x/menit
- RR : 18 x/menit
- S : 36,5°C
- spo2 : 97%
Resiko Senin Melakukan identifikasi alergi dan intoleransi Ds:
defisit 07/06/21 aktivitas - klien mengatakan Mual dan
nutrisi Melakukan identifikasi makanan yang muntah 3x
disukai - Makan tidak habis hanya 2-3
Menganjurkan posisi duduk sendok
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk Do:
menentukan nutrisi yang di butuhkan -Klien terlihat bedrest
- Klien terlihat lemas
Resiko Selasa Melakukan identifikasi alergi dan intoleransi Ds:
defisit 08/06/21 aktivitas - klien mengatakan Mual
nutrisi Melakukan identifikasi makanan yang - Makan tidak habis 4 sendok
disukai Do:
Menganjurkan posisi duduk -Klien terlihat bedrest
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk - Klien terlihat lemas
menentukan nutrisi yang di butuhkan

Resiko Rabu Melakukan identifikasi alergi dan intoleransi Ds:

Defisit 09/06/21 aktivitas - klien mengatakan tidak Mual
Nutrisi Melakukan identifikasi makanan yang - Makan habis
H. EVALUASI

Hari Diagnosa Evaluasi

tanggal keperawatan
Senin Perfusi perifer S : pasien mengatakan kaki sering kesemutan
07/06/22 tidak efektif O : bedrest, kaki terlihat bengkak
GDS: 310
TD: 130/70 mmHg
N: 78x/mnt
S: 36,2⁰C
RR: 18x/mnt
SPO2 : 98%
A : masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai
untuk memenuhi kebutuhan
 Lakukan aktivitas senam kaki diabetes
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan

Senin Resiko Defisit S: pasien mengatakan mual muntah

07/06/21 Nutrisi O: pasien tampak lemah, terlihat bedrest
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi
yang di butuhkan.

Selasa Perfusi perifer S: pasien mengatakan kaki masih kesemutan

08/06/21 tidak efektif O: kaki pasien tempak bengkak
GDS: 287
TD: 120/70 mmHg
N: 78x/mnt
S: 36,2⁰C
RR: 18x/mnt
SPO2 : 98%
A: masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
 Lakukan aktivitas senam kaki diabetes
Selasa Resiko Defisit S: pasien mengatakan mual
08/06/21 Nutrisi O: pasien tampak lemah, terlihat bedrest
 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi
yang di butuhkan.
Rabu Perfusi perifer S: pasien mengatakan kesemutan berkurang
09/06/21 tidak efektif O: pasien tampak rileks, kaki masih terlihat bengkak
GDS: 265
TD: 130/70 mmHg
N: 78x/mnt
S: 36,2⁰C
RR: 18x/mnt
SPO2 : 98%
A: masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 Lakukan aktivitas senam kaki pasien diabetes
Rabu Resiko Defisit S: pasien mengatakan tidak mual
09/0621 Nutrisi O: pasien tampak lemah, terlihat bedrest
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi yang di
butuhkan.