PANITIA PELAKSANA

DARUL ARQAM MADYA NASIONAL

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association-Branch)
KOTA PADANG
Sekretariat: Jl. Bundo Kanduang No.1 Masjid Taqwa Muhammadiyah Kota Padang
Contact Person: 082382479452
pcimmkotapadang03@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Usman Bin Nazarudin

Tempat, Tanggal Lahir : SWL Sijunjung, 05-12-1999

Delegasi : Kota Padang

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia mengikuti serangkaian agenda Darul Arqam Madya (DAM) Nasional

yang diselenggarakan oleh PC IMM Kota Padang pada tanggal 14-20 Juni di New
Hotel Rasaki Kota Padang mulai dari awal sampai dengan akhir.
2. Essay yang saya serahkan adalah karya sendiri dan bukan merupakan plagiat.
3. Data yang saya serahkan adalah benar.
4. Saya siap menerima hasil keputusan kelulusan dengan segala konsekuensinya.
5. Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, semoga

dapat dijadikan bukti dan dipergunakan sebagimana mestinya.

Padang, 31 Mei 2021

Yang menyatakan,

( Usman Bin Nazarudin )