1

Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020

Kode Kegiatan MEDIK BEDAH KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN & PERINATAL KEJIWAAN
MEDIKOLEGAL
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK DEWASA LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID KONTAK ERAT SUSPEK PROBABLE CONFIRMED
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Nn. HAA/20 tahun.
Jl. Yos Sudarso, Banjarmasin.
BB 60 kg TB 163 cm.

No. RM 650.12
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Batuk sejak 2 hari yang lalu.

RPS
Batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak.
Batuk pernah dirasakan 1 bulan yang lalu, sempat membaik, namun muncul kembali
dengan intensitas lebih berat sejak 2 hari yang lalu.
Tenggorokan gatal (+). Nyeri telan (+). Lemas (+). Sesak napas saat posisi terlentang (+).
Demam (-). Pilek (-). Mengi (-).

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 90/60 mmHg. HR 6 1x/menit. RR 19 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC

Status Lokalis
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Faring hiperemi.

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis ISPA suspek covid-19
Penatalaksanaan PTX
Longatin tab 25 mg 4x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1

PDx
Tes swab di PKM terkait

PMx
Kontrol setelah tes swab.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

1
2
Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. MF/33 tahun.
Jl. Jeruk, Banjarbaru.
BB 75 kg TB 171 cm.

No. RM 13.720
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu.

RPS
Nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan seperti diikat, terutama di daerah leher belakang dan kepala belakang.
Nyeri kepala sering dirasakan berulang sejak 2 bulan terakhir.
Lemas (+)
Batuk (-). Sesak (-). Demam (-). Nyeri tenggorokan (-).

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/80 mmHg. HR 100x/menit. RR 19 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,5 oC

Status Lokalis
-

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis TTH
Penatalaksanaan PTX
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
-
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

2
3
Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. ID/45 tahun.
Jl. HMT, Banjarmasin.
BB 70 kg TB 171 cm.

No. RM 17.293
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Pilek sejak 2 hari yang lalu.

RPS
Pilek sejak 2 hari yang lalu. Pilek disertai lendir jernih.
Lemas (+)
Batuk (-). Sesak (-). Demam (-). Nyeri tenggorokan (-).
Merokok (+)

RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (+). DM (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 150/90 mmHg. HR 70x/menit. RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,7 oC

Status Lokalis
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh -/-.

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Influenza + HT stage 1
Penatalaksanaan PTX
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Amlodipine tab 5 mg 1x1 (0-0-1)

PDx
-

PMx
Kontrol hipertensi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

3
4
Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. SM/24 tahun.
Jl. Purnasakti, Banjarmasin.
BB 75 kg TB 171 cm.

No. RM 13.726
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk sejak 4 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 110/80 mmHg. HR
RPS 119x/menit. RR 18 x/menit. SpO2
Batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. 98%. Temp 36,7 oC
Nyeri tenggorokan (+). Pilek tiap selesai mandi (+).
Lemas (-). Sesak (-). Demam (-). Nyeri tenggorokan STATUS LOKALIS
(-). Faring hiperemi (-)
Merokok (+) Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
wh -/-.
RPD
Riwayat radang tenggorokan berulang. Asma (-). ------------------------
Alergi (-). HT (-). DM (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
RPK -
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

KONTAK
Tidak ada.

Diagnosis Faringitis Kronis

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Paracetamol tab 500 mg 3x1

PDx
-

PMx
-
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

4
5
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. Z/31 tahun.
Jl. Zam-zam, Banjarmasin.
BB 74 kg TB 173 cm.

No. RM 989.00
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 110/80 mmHg. HR
RPS 119x/menit. RR 18 x/menit. SpO2
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu. 98%. Temp 36,8 oC
Gatal tenggorokan (+). Nyeri tenggorokan (+).
Lemas (-). Sesak (-). Demam (-). STATUS LOKALIS
Merokok (+) Faring hiperemi (+)
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
RPD wh -/-.
Asma (-). Alergi (+). HT (-). DM (-).
------------------------
RPK PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada.

Diagnosis Faringitis S. Alergi

Penatalaksanaan PTx
Longatin tab 25 mg 2x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

5
6
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. A/35 tahun.
Jl. Payung Sari, Banjarmasin.
BB 74 kg TB 173 cm.

No. RM 17.337
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Demam sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 130/80 mmHg. HR 92x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Demam sejak 1 hari yang lalu. 37 oC
Nyeri kepala (+). Lemas (+).
Batuk (-). Nyeri tenggorokan (-). Sesak (-) STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (-)
RPD Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). wh -/-.

RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
KONTAK -
Tidak ada.

Diagnosis Observasi Febris

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 3x1

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

6
7
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. N/50 tahun.
Jl. P. Laut, Banjarmasin.
BB 60 kg TB 160 cm.

No. RM 7627.11
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk kering sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 140/80 mmHg. HR 65x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Batuk kering sejak 1 hari yang lalu. 36,5oC
Demam (+). Nyeri kepala (+).
Nyeri tenggorokan (-). Sesak (-). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (+)
RPD Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
Asma (-). Alergi (-). HT (+). DM (-). wh -/-.

RPK
Asma (-). Alergi (-). HT (+). DM (-).
KONTAK
Saudara ipar pasien memiliki gejala serupa.
Kontak 3 hari yang lalu.
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
Swab negatif 2 hari yang lalu.

Diagnosis ISPA bukan covid (swab negatif) + HT stage 1

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 3x1
Amlodipin tab 10 mg 1x1 (0-0-1)

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tekanan darah
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

7
8
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. GJA/2 tahun.
Jl. Skip Lama, Banjarmasin.
BB 13 kg.

No. RM 8218
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Bentol-bentol di tubuh sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
Temp 36,3oC
RPS
Bentol-bentol di tubuh sejak 1 hari yang lalu. STATUS LOKALIS
Bentol-bentol di tangan kanan dan kiri, lutut kanan Papul hiperemi multipel dan
dan kiri, selangkangan serta lipatan pantat. pustul multipel regio ante-brachii
Demam (+). D et S, genu D et S,
Pilek (-). Batuk (-).
------------------------
RPD PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). ------------------------
-
RPK
Asma (-). Alergi (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Dermatitis ec S. Alergi + Infeksi seunder + Obs. febris.

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol syr 120 mg/cth 3x1
Cetirizine syr 5 mg/cth 3x1
Cefadroxil syr 125 mg/cth 3x1
Betamethasone ung 3x1 ue
Gentamycin ung 3x1 ue

PDx
-

PMx
Ruam.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

8
9
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
An. PAG/2 tahun
Jl. Blitar, Banjarmasin.
BB 14 kg.

No. RM 746.12
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Demam sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
Temp 37,4oC
RPS
Demam sejak 1 hari yang lalu. STATUS LOKALIS
Demam mereda setelah orang tua memberikan Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
paracetamol. wh -/-
Batuk kering (+). Pilek (+). Lendir berlebih di rongga
hidung. ------------------------
Sesak (-) PEM. PENUNJANG
------------------------
RPD -
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Nasofaringitis akut ec virus + Obs. febris.

Penatalaksanaan PTx
Pimtrakol syr 3x1 cth
(Tiap 5 ml sirup mengandung : Paracetamol 125 mg, Gliseril Guaikolat 50 mg, Efedrin
HCl 2 mg, Klorfeniramin maleat 1 mg)

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

9
10
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. M/67 tahun.
Jl. Perumnas Kayutangi, Banjarmasin.
BB 80 kg TB 175 cm.

No. RM 847
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 130/80 mmHg. HR 82x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. 35,9oC
Dahak kental, jernih.
Demam (-). Nyeri tenggorokan (-). Sesak (-). STATUS LOKALIS
Merokok (+) Faring hiperemi (-)
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
RPD wh -/-.
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-).
------------------------
RPK PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada

Diagnosis ISPA bukan covid

Penatalaksanaan PTx
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Vit B kompleks 2x1

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

10
11
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. DES/51 tahun.
Jl. Sutoyo S., Banjarmasin.
BB 60 kg TB 168 cm.

No. RM 17.183
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk kering sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 130/80 mmHg. HR 99x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Batuk kering sejak 1 hari yang lalu. 36,5oC
Tenggorokan gatal (+).
Nyeri tenggorokan (-). Pilek (-). Demam (-) STATUS LOKALIS
Merokok (+) Faring hiperemi (+)
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-,
RPD wh -/-.
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-).
------------------------
RPK PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut bukan covid

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit. C tab 50 mg 3x1

PDx
-

PMx
Keluhan
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

11
12
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. NH/35 tahun.
Jl. Kini Balu, Banjarmasin.
BB 65 kg TB 160 cm.

No. RM 22.12
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. TANDA VITAL
TD 110/80 mmHg. HR 100x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. 37,2oC
Nyeri dirasakan mengganggu.
Dada panas (+). Mual (+). Batuk kering (+). STATUS LOKALIS
Demam (+). Faring hiperemi (-)
Nyeri tenggorokan (-) Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
-/-.
RPD Abdomen: Nyeri tekan LUQ.
Dispepsia berulang (+). Asma (-). Alergi (-). HT (-).
DM (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). -

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis GERD + Observasi febris

Penatalaksanaan PTx
Omeprazole tab 20 mg 2x1
Sucralfat susp 500mg/5 mL 4x1 c
Domperidone tab 10 mg 3x1
Paracetamol tab 500 mg 3x1

PDx
-

PMx
Nyeri perut
Suhu tubuh
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

12
13
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. IA/10 tahun.
Jl. Kel. A, Banjarmasin.
BB 22 kg.

No. RM 284
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Ruam gatal di seluruh tubuh. TANDA VITAL
SpO2 98%. Temp 37oC
RPS
Ruam gatal di seluruh tubuh. STATUS LOKALIS
Demam (+). Nyeri tenggorokan (+). Pilek (+). Faring hiperemi (+)
Batuk (-). Tonsil T3/T2
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
RPD -/-.
Asma (-). Alergi (-). Papul hiperemis di seluruh tubuh.

RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
KONTAK -
Tidak ada

Diagnosis Measles + Nasofaringitis susp bakterial

Penatalaksanaan PTx
Amoxicillin tab 500 mg 3x1/2
Paracetamol tab 500 mg 3x1/2
Vit C tab 50 mg 3x1
Cetrizine tab 10 mg 2x1
Betametason ung 3x1 ue

PDx
-

PMx
Ruam.
Nyeri tenggorokan.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

13
14
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. NKA/4 bulan.
Jl. Kelayan A, Banjarmasin.
BB 5,3 kg

No. RM 1029
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Demam sejak 3 hari yang lalu. TANDA VITAL
SpO2 98%. Temp 37oC
RPS
Demam sejak 3 hari yang lalu. STATUS LOKALIS
Pilek (+). Sesak (+). Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
Perut kembung (+). Sering buang angin (+). BAB -/-.
berbau menyengat (+).

RIWAYAT NATAL & NUTRISI ------------------------

Lahir spontan per vaginam. PEM. PENUNJANG
Susu formula. ------------------------
-
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Nasofaringitis + S. Intoleransi Laktosa

Penatalaksanaan PTx
UNI Baby’s Cough syr 3x1/2cth (Per 5 ml mengandung: Paracetamol 120 mg;
Guaifenesin 25 mg; CTM 1 mg).
ASI eksklusif atau susu soya.

PDx
-

PMx
Suhu tubuh.
Gejala intoleransi laktosa.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

14
15
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. WL/77 tahun.
Jl. Dahlia, Banjarmasin.
BB 58 kg TB 155 cm.

No. RM 523.00
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Pilek sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/70 mmHg. HR 70x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Pilek sejak 1 hari yang lalu. 37oC
Hidung gatal (+).
Sesak (-). Batuk (-). Demam (-). Nyeri tenggorokan STATUS LOKALIS
(-). Lemas (-). Faring hiperemi (-)
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
RPD -/-.
Asma (-). Alergi Na Diclofenac(+). HT (-). DM (-).
------------------------
RPK PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Rhinitis ec s. alergi

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 3x1
Vit B kompleks tab 2x1

PDx
-

PMx
Keluhan.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

15
16
Tanggal Pelayanan Kamis, 10 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. R/16 tahun.
Jl. Dahlia, Banjarmasin.
BB 58 kg TB 155 cm.

No. RM 523.00
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Badan lemas sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/70 mmHg. HR 95x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Badan lemas sejak 1 hari yang lalu. 37,2oC
Cepat letih (+). Jantung berdebar (+). Demam (+).
Batuk (-). Pilek (-). Nyeri tenggorokan (-). STATUS LOKALIS
Konjungtiva anemi.
RIWAYAT GINEKOLOGI Faring hiperemi (-).
Haid teratur. Siklus 28 hari. Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
Darah haid banyak. -/-.

RPD ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
RPK Hb 10
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Anemia + Observasi febris

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Hemafort tab 1x1
(Fe fumarate 300 mg, manganese sulphate 0.4 mg, copper sulphate 0.4 mg, vit C 100
mg, folic acid 2 mg, vit B12 15 mcg, intrinsic factor 25 mg.)

PDx
-

PMx
Tanda anemia.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

16
17
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. P/61 tahun.
BB 58 kg TB 155 cm.

No. RM 13.698
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 150/90 mmHg. HR 95x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98%. Temp
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. 37oC
Dahak berwarna hijau kekuningan.
Pilek (+) STATUS LOKALIS
Sesak (-). Demam (-). Nyeri tenggorokan (-). Faring hiperemi (-).
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
RPD -/-.
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (+).
------------------------
RPK PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Bronkitis akut + HT stage 1

Penatalaksanaan PTx
Amoxicillin tab 500 mg 3x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Amlodipin tab 10 mg 1x1 (0-0-1)

PDx
-

PMx
Batuk.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

17
18
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
An. F/5 tahun.
BB 15 kg.

No. RM 1544
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
HR 95x/menit. RR 18 x/menit.
RPS SpO2 98%. Temp 37,8oC
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu.
Dahak berwarna hijau kekuningan. STATUS LOKALIS
Pilek (+) Sesak (+). Demam (+). Faring hiperemi (-).
Nyeri tenggorokan (-). Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
-/-.
RPD
TB pada umur 1 tahun (+). Asma (-). Alergi (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). -

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Bronkitis akut

Penatalaksanaan PTx
Pimtrakol syr 3x1
Amoxicillin syr 3x1

PDx
-

PMx
Batuk.
Suhu tubuh.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

18
19
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. N/13 tahun.
BB 34 kg.

No. RM 2196
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri tenggorokan sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
HR 85x/menit. RR 18 x/menit.
RPS SpO2 98%. Temp 36,5oC
Nyeri tenggorokan sejak 1 hari yang lalu.
Demam (-). Batuk (-). Pilek (-). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (+).
RPD Tonsil T2/T3, detritus (+), kripta
Asma (-). Alergi (-). melebar (+).
Auskultasi paru: ves +/+, rh -/-, wh
RPK -/-.
Asma (-). Alergi (-).
------------------------
KONTAK PEM. PENUNJANG
Tidak ada ------------------------
-

Diagnosis Faringitis akut + Tonsilitis kronis

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
Nyeri tenggorokan.
Suhu tubuh.
Tanda-tanda kegawatan tonsilitis kronis.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

19
20
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. S/65 tahun.
BB 75 kg. TB 169 cm.

No. RM 13.698
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 140/90. HR 85x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98%. Temp 36,7oC
Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri di bagian belakang kepala. Terasa seperti STATUS LOKALIS
diikat. -
Demam (-). Batuk (-). Pilek (-).
------------------------
RPD PEM. PENUNJANG
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (+). ------------------------
-
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (+).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis TTH + HT stage 1

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 2x1
Amlodipin tab 10 mg 1x1 (0-0-1)

PDx
-

PMx
Nyeri kepala.
Tekanan darah.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

20
21
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Nn. SF/18 tahun.
BB 61 kg. TB 158 cm.

No. RM 2903.13
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/70. HR 92x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98%. Temp 36,7oC
Nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lalu.
Lelah (+). STATUS LOKALIS
Demam (-). Batuk (-). Pilek (-). Konjungtiva anemis

RPD ------------------------
Asma (-). Alergi (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
RPK -
Asma (-). Alergi (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut + S. anemia defesiensi besi

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Hemafort tab 1x1

PDx
-

PMx
Nyeri tenggorokan.
Gejala anemia.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

21
22
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. R/53 tahun.
BB 65 kg. TB 160 cm.

No. RM 1150.00
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/70. HR 92x/menit. RR 20
RPS x/menit. SpO2 95%. Temp 36,7oC
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu.
Batuk berdahak jernih (+). Pilek (+). Hidung gatal STATUS LOKALIS
(+). Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
Demam (-). Nyeri tenggorokan (-). wh -/-

RPD ------------------------
Asma (+). Alergi (-). DM (-). HT (-). PEM. PENUNJANG
Riwayat reseksi Ca Mammae ------------------------
-
RPK
Asma (-). Alergi (-).DM (-). HT (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Asma bronkial + S. Rhinitis alergi

Penatalaksanaan PTx
Salbutamol tab 4 mg 2x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
Sesak
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

22
23
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Nn. GTS/21 tahun.
BB 80 kg. TB 168 cm.

No. RM 129
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/80. HR 98x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98%. Temp 36,5oC
Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu.
Dahak susah keluar. STATUS LOKALIS
Demam (-). Pilek (-). Nyeri tenggorokan (-). Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
wh -/-
RPD
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-). ------------------------
Riwayat tinitus pada 5 hari yang lalu. PEM. PENUNJANG
------------------------
RPK -
Asma (-). Alergi (-).DM (-). HT (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis S. Rhinitis alergi + S. Hipertrofi adenoid

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
Batuk, sesak
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

23
24
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. H/53 tahun.
BB 76 kg. TB 172 cm.

No. RM 115
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/80. HR 98x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98%. Temp 36,5oC
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu.
Sesak (-). Demam (-). Pilek (-). Nyeri tenggorokan STATUS LOKALIS
(-). Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
Merokok (+). wh -/-

RPD ------------------------
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
RPK -
Asma (-). Alergi (-).DM (-). HT (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut

Penatalaksanaan PTx
Longatin tab 25 mg 3x1
Vit C tab 50 mg.

PDx
-

PMx
Batuk, sesak.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

24
25
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
An. MA/1 tahun 8 bulan.
BB 12 kg.

No. RM ???
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Demam sejak 4 hari yang lalu. TANDA VITAL
Temp 37,8oC
RPS
Demam sejak 4 hari yang lalu. STATUS LOKALIS
Demam mereda setelah diberi sanmol. Faring hiperemis.
Batuk berdahak (+). Makan lebih sedikit (+). Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
Pasien sering memasukkan benda ke dalam wh -/-
mulut.
Pilek (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
RPD ------------------------
Asma (-). Alergi (-). -

RPK
Asma (-). Alergi (-)

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut ec bakteri.

Penatalaksanaan PTx
Pimtakrol syr 3x1/2 cht
Cefadroxil syr 125 mg/cth 3x1 cth

PDx
-

PMx
Batuk, sesak.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

25
26
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan KEJIWAAN
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Ny. F/54 tahun
BB 68 kg. TB 167 cm.

No. RM 3386
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Hidung terasa dingin sejak 5 bulan yang lalu. TANDA VITAL
TD 120/80 mmHg. HR 97 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98 %.
Hidung terasa dingin sejak 5 bulan yang lalu. Temp 37,8 oC
Memberat saat tengah hari. Bolak-balik kambuh.
Jantung berdebar 5 hari yang lalu. STATUS LOKALIS
Pasien merasa stress karena mendengar kabar Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
keluarga yang meninggal karena covid. wh -/-
Hidung gatal (+).
------------------------
Sesak (-). Pilek (-). Anosmia (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
RPD -
Asma (-). Alergi (-). HT (+). DM (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-).HT (+). DM (-).

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Nasofaringitis akut + S. Gg. Somatoform + Gg. Cemas.

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 2x1
Edukasi mengelola stress.

PDx
-

PMx
Stress.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

26
27
Tanggal Pelayanan Jumat, 11 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Nn. RR/22 tahun
BB 65 kg. TB 165 cm.

No. RM 13.733
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Pilek sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 110/80 mmHg. HR 97 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98 %.
Pilek sejak 2 hari yang lalu. Temp 37 oC
Lendir jernih. Hidung tersumbat pada posisi
terlentang. Gejala memberat saat terkena debu STATUS LOKALIS
dan beraktivitas berat. Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
wh -/-
RPD
Asma (-). Alergi (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-) -

KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Rhinitis Alergi

Penatalaksanaan PTx
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
Batuk, sesak.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

27
28
Tanggal Pelayanan Sabtu, 12 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus SUSPEK
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. MAW/60 tahun
Kelurahan Teluk Dalam.

No. RM 1385.00
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 140/80 mmHg. HR 82 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98 %.
Batuk kering sejak 2 hari yang lalu. Temp 36,6 oC
Tenggorokan gatal.
Demam (-). Sesak (-). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (+).
RPD Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
Asma (-). Alergi (-). HT (+). Dislipidemia (+). DM (-). wh -/-

RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (+). DM (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
KONTAK -
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut (susp. Covid-19 luar wilayah) + HT stage 1 + Dislipidemia

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Cetirizine tab 10 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 2x1
Amlodipin tab 10 mg 1x1 (0-0-1)
Simvastatin tab 20 mg 1x1 (0-0-1)

PDx
-

PMx
Batuk, tekanan darah, kolesterol.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

28
29
Tanggal Pelayanan Sabtu, 12 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. N. 58 tahun. BB 68 kg. TB 164 cm.
Kelurahan Ant. Besar

No. RM 12.631
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri pinggang sejak 1 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 100/80 mmHg. HR 76 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98 %.
Nyeri pinggang sejak 1 hari yang lalu. Temp 36,7 oC
Batuk kering tiap saat setelah beraktivitas.
Demam (-). Pilek (-). Sesak napas (-). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (-).
RPD Auskultasi pulmo: ves +/+, rh -/-,
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). wh -/-

RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
KONTAK -
Tidak ada

Diagnosis Myalgia
Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Vit C tab 50 mg 2x1
Vit B kompleks tab 1x1

PDx
-

PMx
Nyeri, batuk.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

29
30
Tanggal Pelayanan Sabtu, 12 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. AH. 64 tahun. BB 78 kg. TB 175 cm.
Kelurahan Murung Raya.

No. RM 13.738
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. TANDA VITAL
TD 120/80 mmHg. HR 94 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 97 %.
Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Temp 36,7 oC
Dahak berwarna kekuningan. Sesak (+).
Penurunan BB (+). Keringat malam (+). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (-).
Pasien rujukan dari PKM pemurus dalam dengan Auskultasi pulmo: ves +/+, wh -/-,
susp. TB Paru untuk CXR. rh -/-.
Rhonki halus pada apex paru kiri.
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). Dahak S/P (8-12-2020):
Negatif/negatif
KONTAK
Tidak ada CXR (12-12-2020):
Penebalan hilus kiri.
Infiltrat pneumonik.

Diagnosis Susp. TB Paru terdiagnosis klinis.

Penatalaksanaan PTx
Kembalikan pasien ke PKM Pemurus Dalam.

PDx
-

PMx
Nyeri, batuk.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

30
31
Tanggal Pelayanan Sabtu, 12 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus SUSPEK
Jenis Kelamin Perempuan.
Data dasar Identitas
Ny. S. 47 tahun. BB 61 kg. TB 163 cm.
Kelurahan Pelambuan.

No. RM 1009.11
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. TANDA VITAL
TD 110/70 mmHg. HR 78 x/menit.
RPS RR 18 x/menit. SpO2 98 %.
Batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Temp 36,6 oC
Dahak jernih. Pilek (+). Tenggorokan gatal (+).
Demam (-). Lemas (-). Sesak (-). STATUS LOKALIS
Faring hiperemi (+).
RPD Auskultasi pulmo: ves +/+, wh -/-,
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). rh -/-.

RPK ------------------------
Asma (-). Alergi (-). HT (-). DM (-). PEM. PENUNJANG
------------------------
KONTAK -
Tidak ada

Diagnosis Faringitis akut (susp. Covid-19 luar wilayah) + Susp. Rhinitis alergi
Penatalaksanaan PTx
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Cetirizine tab 50 mg 2x1
Vit C tab 50 mg 2x1

PDx
-

PMx
Nyeri, batuk.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

31
32
Tanggal Pelayanan Sabtu, 12 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki..
Data dasar Identitas
An. R. 14 tahun. BB 36 kg.
Kelurahan Kertak Baru Ulu.

No. RM 1009.11
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Demam sejak 2 hari yang lalu. TANDA VITAL
HR 103 x/menit. RR 18 x/menit.
RPS SpO2 98 %. Temp 36,6 oC
Demam sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala (+).Nyeri tenggorokan (+). STATUS LOKALIS
Batuk (-). Pilek (-). Lemas (-). Faring hiperemi (+).
Mual (-). Muntah (-). Nyeri perut (-). Tonsil hiperemi (+). T2/T3.
Detritus (+).
RPD Plak putih pada lidah.
Asma (-). Alergi (-). Auskultasi pulmo: ves +/+, wh -/-,
rh -/-.
RPK
Asma (-). Alergi (-). ------------------------
PEM. PENUNJANG
KONTAK ------------------------
Tidak ada -

Diagnosis Tonsilofaringitis akut.

Penatalaksanaan PTx
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Betadine obat kumur 3x1 ue
Oral hygiene

PDx
-

PMx
Demam, plak putih pada lidah,
Kontrol kembali jika keluhan tidak membaik.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

32
33
Tanggal Pelayanan Selasa, 15 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Ny. I. 55 tahun. BB 55 kg.
Kelurahan Kelayan Luar.

No. RM 13.684
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Nyeri kepala dan leher belakang. TANDA VITAL
TD 180/100. HR 85 x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98 %. Temp 36,6 oC
Nyeri kepala dan leher belakang sejak 1 hari yll,
Gatal daerah punggung. STATUS LOKALIS
Kaki bengkak (+). Sesak (-). Mual (-). Muntah (-). Status generalis dbn.
Lemas (-). Papul hiperemi regio dorsal.
BAB dbn. BAK dbn.
------------------------
RPD PEM. PENUNJANG
HT (+). DM(+). Dislipidemia (+). ------------------------
Kolesterol total: 285
KONTAK TG: 194
Tidak ada

Diagnosis DM II + HT urgensi + Dislipidemia + Miliaria

Penatalaksanaan PTx
Amlodipin tab 10 mg 1x1.
Simvastatin tab 20 mg 1x1.
Metformin tab 500 mg 2x1.
Cetirizine tab 10 mg 1x1.
KIE pola makan dan aktivitas fisik.

PDx
-

PMx
Gula darah, tekanan darah, kolesterol
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

33
34
Tanggal Pelayanan Selasa, 15 Desember 2020
Kode Kegiatan BEDAH
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. N. 38 tahun. BB 62 kg.
Kel. Teluk Tiram

No. RM 13.697
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Benjolan pada lubang pantat. TANDA VITAL
TD 100/80. HR 70 x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98 %. Temp 36,6 oC
Benjolan pada lubang pantat keluar masuk.
Benjolan dapat masuk sendiri. STATUS LOKALIS
Nyeri (+). Status generalis dbn.
Mual (-). Muntah (-).
------------------------
RPD PEM. PENUNJANG
HT (-). DM(-). Dislipidemia (-). ------------------------
-
KONTAK
Tidak ada

Diagnosis Hemoroid eksterna grade II

Penatalaksanaan PTx
Asam traneksamat tab 500 mg 2x1.
Paracetamol tab 500 mg 3x1 prn.
Haemafort tab 1x1.

PDx
-

PMx
Benjolan, perdarahan, tanda-tanda anemia.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

34
35
Tanggal Pelayanan Selasa, 15 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIS
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Nn. N. 38 tahun. BB 59 kg.
Kel. Kertak Baru Ilir

No. RM 3250
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Kuku berjamur dan kontrol HT. TANDA VITAL
TD 120/80. HR 70 x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98 %. Temp 36,6 oC
Kuku berjamur sejak 2 bulan yang lalu.
Kuku jempol tangan kanan dan jempol kaki kiri. STATUS GENERALIS
Gata; (-). Nyeri (-). Dbn
Kontrol HT.
Nyeri kepala (-). Nyeri otot (-). BAK dbn. BAB dbn. STATUS LOKALIS
Skuama menutupi permukaan
RPD kuku. Kuku terlihat suram.
HT (+). DM (-). Dislipidemia (-). Berwarna keabuan. Nyeri tekan (-).
Pada: digiti I manus D dan digiti I
KONTAK pedis D.
Tidak ada
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis HT terkontrol + Tinea unguium digiti I manus D et digiti I pedis D.
Penatalaksanaan PTx
Amlodipin tab 10 mg 1x1
Ketokonazole tab 200 mg 2x1 dosis denyut 6 minggu
Ketokonazole krim 3x1 ue

PDx
-

PMx
Tekanan darah, jamur pada kuku
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

35
36
Tanggal Pelayanan Selasa, 15 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIS
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Evi Rustanti Noorhanayati
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. SS. 72 tahun. BB 75 kg.
Kel. Kertak Baru Ilir

No. RM 56
Ringkasan ------------------------
Penyakit ANAMNESIS ------------------------
------------------------ PEM. FISIK
KU ------------------------
Telinga berdengung. TANDA VITAL
TD 140/80. HR 75 x/menit. RR 18
RPS x/menit. SpO2 98 %. Temp 36,6 oC
Telinga kanan dan kiri berdengung sejak 1 minggu
yll. STATUS GENERALIS
Nyeri (-). Pusing berputar (-). Dbn

RPD STATUS LOKALIS

HT (+). DM(-). Dislipidemia (-). Aurikula dbn.
MAE dbn.
KONTAK MT: refleks cahaya (+) dbn.
Tidak ada
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-

Diagnosis Tinitus + HT stage 1

Penatalaksanaan PTx
Betahistine tab 6 mg 2x1
Amlodipin tab 10 mg 1x1
Vit B kompleks tab 1x1

PDx
-

PMx
Dengung pada telinga. Tekanan darah.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

36
37