Kepada Yth.

Ketua Komisi Internship Dokter Indonesia (KIDI) Pusat

Di Tempat

Perihal : Surat Perijinan

Assalamualaikum wr wb
Sehubungan dengan pemilihute wahana internsip yang telah dilakukan pada tanggal -------, dengan
ini saya,

Nama
Alamat

Selaku ----------- dari

Nama
Alamat :
No. STR
FK

Tidak mengizinkan istri saya berangkat ke wahana internsip RSUD Datu Beru Kah. Aceh Tengah
Provinsi Aceh. Hal tersebut menimbang dari keadaan domisili kami saat ini, yaitu

Kota Depok khususnya Kec. Sawangan dimana dua minggu lalu masih berstatus zona merah
transmisi lokal COVID-19 dan sudah diberlakukan status PSBB: Selain itu, saya tidak mengizinkan istri
saya berangkat ke wahana tersebut karena kami memiliki bayi berumur 10 bulan dan masih
membutuhkan sosok Ayah dan Bunda didekatnya. Sedangkan saya sebagai kepala rumah tangga
yang harus mencari nafkah bagi keluarga tidak mungkin meninggalkan pekerjaan saya, Pegawai
Negeri Sipil (PNS) di DKI Jakarta.

Saya memohon kebijaksanaan KIDI untuk dilakukan selokasi (penempatan ulang) intersip di wahana
RS sekitaran domisili kami yaitu RSUD Jagakarsa dun RSAL Cilandak, atau pemilihan ulang pada
periode berikutnya.

Demikian surat ini saya sampaikan, semoga bapak dapat memakluminya. Atas perhatian Bapak saya
ucapkan terimakasih

Hormat Saya

(nama)