ANAMNESA :
DIAGNOSA :
THERAPY :
RENCANA :
IDENTIFIKASI PASIEN PELAPORAN PENTING AUTHENTIFIKASI PENCATATAN
Kode Kode Kode
NO Formulir bangsal dokter Nama No. Umur Alamat Jenis Anamnesa Therapy Diagnosa Rencana Nama Tanda Titel Waktu dan Koreksi
pasien RM Kelamin Terang Tangan Tanggal Kesalahan
PELAPORAN PENTING
Kode Formulir Kode Bangsal Kode Dokter
NO. Anamnesa Therapy Diagnosa Rencana
AUTHENTIFIKASI
Kode Formulir Kode Bangsal Kode Dokter
NO. Nama Terang Tanda Tangan Titel