PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM

Inisial Klien :

Usia : (tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Suku :

BahasaDominan :

Status perkawinan : BelumMenikah MenikahJanda/Duda

Alamat :

TanggalMasuk :

RuangRawat :

NomorRekamMedik :

DiagnosaMedis :

RiwayatAlergi :

Diet :

KELUHAN UTAMA
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik

BeratBadan :

TinggiBadan :

Tanda-tanda Vital : TD P Nd T

RiwayatPengobataFisik

HasilPemeriksaanLaboratorium/visum/dll

MasalahKeperawatan :

MasalahKeperawatan :
a. PerubahanNutrisikurangdarikebutuhantubuh
b. Kerusakanintegritaskulit
c. Perubahaneliminasifeses, dll
d. Perubahan volume cairan

Tingkat Ansietas
 Tingkat Ansietas (lingkaritingkatansietasdanchek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan SedangBerat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarikdiri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
MerasaMembenarkanlingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguanperhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulitberkonsentrasi Kompulsi
Wapadaberlebihan Keluhansomatic
Tremor Hiperaktivitas
Bicaracepat Lainnya :

MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan
 Ansietas Ringan
 Ansietas Sedang
 Ansietas Berat

KELUARGA

Genogram
 TipeKeluarga

Nuclear Family Diad Family

Extended Family Single parent family

PengambilanKeputusan

KepalaKeluarga Istri

Orang Tua Bersama-sama

Hubungankliendengankepalakeluarga

KepalaKeluarga Istri

Orang Tua Anak

Lain-lain, Sebutkan :

Kebiasaan yang dilakukanbersamakeluarga

Jelaskan :

Kegiatan yang dilakukankeluargadalammasyarakat

Jelaskan :
MasalahKeperawata :

Masalah Keperawatan
 Ketidak efektifan koping keluarga :Ketidakmampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan
 Koping keluarga :Potensial pertumbuhan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

PolaSosial

Teman/orang terdekat

Peransertadalamkelompok

HambatandalamBerhubungandengan orang lain

Masalah Keperawatan:

Masalah Keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
 Hambatan interaksi social
 Isolasi sosial

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakahobat-obatan yang dikonsumsidiluarresep

 Obat-obatan yangdikonsumsikliensaatini

Apakahklienmenggunakan obat0obatan danalkoholuntukmengatasimasalahnya

MasalahKeperawatan :

Masalah keperawatan
 Ketidakefektifan penatalaksaan Program terapeutik
 Ketidakpatuhan

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan

1. CacatFisik
Ada, jelaskan

Tidakada, jelaskan

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan interakasi social

2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan

Tidak Ada, Jelaskan

Masalah keperawatan :
  Hambatan komunikasi
 Hambatan interakasi social

3. Pakaian
TidakRapi, Jelaskan
PenggunaantidakSesuai

Masalah Keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri

4. PerawatanDiri
Jelaskan :
MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri

TingkahLaku

TingkahLaku  Jelaskan
Resah
Agitasi
Latergi
Sikap
EkspresiWajah
Lain-lain

MasalahKeperawatan

Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 lntoleransi aktivitas

PolaKomunikasi

Polakomunikasi  PolaKomunikasi 
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
 BicarKotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyakbicara/dominan
AsosiasiLonggar Bicaralambat
Flight of ideas SukarBicara
Lainnya :

MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal

Mood danAfek

PERILAKU  JELASKAN
Senang
Sedih
PatahHati
PutusAsa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lain-lain :

MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidakberdayaan/
Berduka Disfungsional
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal

Proses Pikir
 PERILAKU 
Jelas
Logis
MudahDiikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
ArusCepat
AsosiasiLambat
Curiga
MemoriJangkaPendek Hilang Utuh
MemoriJangkapanjang Hilang Utuh

MasalahKeperawatan :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir

Persepsi

PERILAKU  JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonlisasi
Derealisasi

HALUSINASI  JELASKAN
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-Lain

MasalahKeperawatan :

Masalah keperawatan :
 Perubahan sensori persepsi: Halusinasi (sesuaikan dengan jenis
 halusinasinya)

Kognitif

1. OrientasiRealita
Waktu :

Tempat :

Orang :

Situasi :

2. Memori

GANGGUAN  JELASKAN
Gangguandayaingatjangkapanjan
g
Gangguandayaingatjangkapendek
Gangguandayaingatsaatini

Paramnesia, sebutkan

Hipermnesia, sebutkan
Amnesia, sebutkan

3. Tingkat KonsentrasidanBerhitung

Tingkatan JELASKAN
Mudahberalih
Tidakmampuberkonsentrasi
Tidakmampuberhitungsederhana

MasalahKeperawatan :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
 Resiko cedera
IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusakdirisendiri/orang lain

YA Tidak

Jelaskan :

MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Harga diri rendah situasional
 Berduka Disfungsional

KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang Dianut

1. Bagaimanakebutuhanklienterhadap spiritual danpelaksanaannya?

2. Apakahklienmengalamigangguandalammenjalankankegiatanspiritualnyasetelahme
ngalamikekerasanataupenganiayaan
 3. Adakahpengaruh spiritual terhadapkopingindividu

Masalah Keperawatan:

Masalah Keperawatan :
 Distress spiritual

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang diikuti mempengaruhi terjadinya masalah

Tingkat Perkembangan Saat Ini

MasalahKeperawatan :

Masalah Keperawatan :
 Hambatan Komunikasi
 Kurang pengetahuan

MEKANISME KOPING

Koping Adaptif:
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
  Olah raga,dll
Koping maladaptive:
 Minum alcohol
 Reaksi lambat / berlebih
 Berkerja berlebihan
 Menghindar
 Mencerai diri, dll
Masalah keperawatan :...................................................................................
Masalah keperawatan :
 Ketidakefetifan koping individual
 Gangguan penyesuaian diri

II. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : .................................................. .........................................................
..................................................
DO : ..................................................
..................................................
.........................................................
DS : ..................................................
..................................................
DO : ..................................................
..................................................

III. DAFTAR MASALAH :

..................................................................................
 ..................................................................................
..................................................................................

IV. POHON MASALAH :

V. DAFTAR DIAGNOSA :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

VI. NURSING CARE PLANE ( NCP )

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

VII. CACATAN KEPERAWATAN

Nama : ……………….. Ruangan : ………… No. Reg : ………..

NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Sp : …. S:

O:

A:

P: