MAKALAH

STROKE HEMORAGIK

Dosen Pengajar:
Ns. Puspita Hanggit, M. Kep., Sp. Kep . Kom

Disusun Oleh:
Anita Santira
Dita Dwi Priana
Ita Julia
Lena Dwi Anti
Marline elfiana Gultom
Siti Nabilla Masyrofah
Tiara Destiana

Kelas: 2B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA

PRODI D3 KEPERAWATAN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah tentang “Asuhan Keperawatan Pasien
Stroke Hemoragik“ ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas pada
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns.
Puspita Hanggit, M. Kep., Sp. Kep . Kom. Selaku Dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan
wawasan sesuai dengan bidang studi yang saya tekuni.
Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi
sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari,
makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, 21 Desember 2020

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I
PEMBAHASAN TEORI KASUS

I. 1 Pengertian Stroke Hemoragik

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf
(deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke
didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan
(stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini
dikenal dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti “memukul
jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu dipakai istilah CVA atau
cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan pada pembuluh darah dan otak.
Menurut Misbach (2011) stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang dapat
menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Stroke Hemoragik adalah pembuluh
darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes
ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, 2009).

I. 2 Klasifikasi Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intra serebral (PIS)

Perdarahan Intra Serebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah intraserebral

sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke dalam jaringan otak
(Junaidi, 2011). Penyebab PIS biasanya karena hipertensi yang berlangsung lama lalu terjadi
kerusakan dinding pembuluh darah dan salah satunya adalah terjadinya mikroaneurisma.
Faktor pencetus lain adalah stress fisik, emosi, peningkatan tekanan darah mendadak yang
mengakibatkan pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh hipertensi.
Penyebab lainnya adalah deformitas pembuluh darah bawaan, kelainan koagulasi. Bahkan,
70% kasus berakibat fatal, terutama apabila perdarahannya luas (masif) (Junaidi, 2011).

b. Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA)

Perdarahan sub arachnoid adalah masuknya darah ke ruang subarachnoid baik dari
tempat lain (perdarahan subarachnoid sekunder) dan sumber perdarahan berasal dari rongga
subarachnoid itu sendiri (perdarahan subarachnoid primer) (Junaidi, 2011). Penyebab yang
paling sering dari PSA primer adalah robeknya aneurisma (51-75%) dan sekitar 90%
aneurisma penyebab PSA berupa aneurisma sakuler congenital, angioma (6-20%), gangguan
koagulasi (iatronik/obat anti koagulan), kelainan hematologic (misalnya trombositopenia,
leukemia, anemia aplastik), tumor, infeksi (missal vaskulitis, sifilis, ensefalitis, herpes
simpleks, mikosis, TBC), idiopatik atau tidak diketahui (25%), serta trauma kepala (Junaidi,
2011). Sebagian kasus PSA terjadi tanpa sebab dari luar tetapi sepertiga kasus terkait dengan
stress mental dan fisik. Kegiatan fisik yang menonjol seperti: mengangkat beban, menekuk,
batuk atau bersin yang terlalu keras, mengejan dan hubungan intim (koitus) kadang bisa jadi
penyebab
(Junaidi, 2011).

I. 3 Penyebab Stroke Hemoragik

Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan (stroke hemoragik) disebabkan
oleh arteri yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya misalnya tekanan darah yang
mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat. Peningkatan tekanan darah yang mendadak
tinggi juga dapat disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan tekanan lainnya, seperti
mengedan, batuk keras, mengangkat beban, dan sebagainya. Pembuluh darah pecah
umumnya karena arteri tersebut berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma atau
arteri yang lecet bekas plak aterosklerotik (Junaidi, 2011).

I. 4 Patofisiologi Stroke Hemoragik

a. Mekanisme anastomis
Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis. Arteri karotis terbagi
manejadi karotis interna dan karotis eksterna. Karotis interna memperdarahi langsung ke
dalam otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri anterior
dan media. Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah dna faring, meningens. Arteri
vertebralis berasal dari arteri subclavia. Arteri vertebralis mencapai dasar tengkorak melalui
jalan tembus dari tulang yang dibentuk oleh prosesus tranverse dari vertebra servikal mulai
dari c6 sampai dengan c1. Masuk ke ruang cranial melalui foramen magnum, dimana arteri-
arteri vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri basilar bercabang menjadi 2 arteri
serebral posterior yang memenuhi kebutuhan permukaan medial dan inferior arteri baik
bagian lateral lobus temporal dan occipital. Meskipun arteri karotis interna dan
vertebrabasilaris merupakan 2 sistem arteri yang terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi
ke duanya disatukan oleh pembuluh dan anastomosis yang membentuk sirkulasi wilisi. Arteri
serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri media dan arteri serebri anterior
dihubungkan oleh arteri komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap.
Normalnya aliran darah dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan
penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan darah arteri yang dramatis.

b. Mekanisme autoregulasi
Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk metabolisme serebral yang
dipenuhi oleh aliran darah secara terus-menerus. Aliran darah serebral dipertahankan dengan
kecepatan konstan 750ml/menit. Kecepatan serebral konstan ini dipertahankan oleh suatu
mekanisme homeostasis sistemik dan local dalam rangka mempertahankan kebutuhan nutrisi
dan darah secara adekuat. Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan
aliran darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak maupun perdarahan
pada otak menimbulkan tidak adekuatnya suplai oksigen dan glukosa. Berkurangnya oksigen
atau meningkatnya karbondioksida merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai
kompensasi tubuh untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebalikya keadaan
vasodilatasi memberi efek pada tekanan intracranial. Kekurangan oksigen dalam otak
(hipoksia) akan menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia yang relative pendek/cepat dan
dapat pulih kembali disebut transient ischemic attacks (TIAs). Selama periode anoxia (tidak
ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel otak akan mati dan terjadi perubahan
permanen antara 3-10 menit anoksia.
 I. 5 Manifestasi Klinik

Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang
terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke hemoragik,
gejala klinis meliputi:
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau hemiplegia
(paralisis) yang timbul secara mendadak.

`Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal,
kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka
kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan
sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan Gangguan sensibilitas
terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan saraf sensorik.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), terjadi akibat
perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau terjadinya gangguan
metabolik otak akibat hipoksia
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)

Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam membaca, menulis
dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer
yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri
middle sebelah kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia motorik, sensorik dan afasia global.
Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang terletak pada lobus
frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak
dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara. Afasia sensorik terjadi
karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori
pasien tidak dapat menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu mengungkapkan
pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien tidak nyambung atau koheren. Pada afasia
global pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan
pembicaraan.
e. Disatria (bicara cedel atau pelo)
Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi tidak
jelas. Namun demikian, pasien dapat memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan
maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial sehingga terjadi
kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat kesulitan dalam mengunyah
dan menelan.
f. Gangguan penglihatan, diplopia
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda, gangguan
lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan pada lobus temporal
atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan
penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf cranial III, IV dan VI.
g. Disfagia Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX.
Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian makanan
masuk ke esophagus
h. Inkontinensia Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena
terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.
i. Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan intrakranial,
edema serebri

I. 6 Penatalaksanaan

Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas:

a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau
mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah
dan tekanan darah. The American Heart Association sudah menganjurkan normal
saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah
stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN
3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi
kebutuhan hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan
bisa diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan
natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran
darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi
hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan napas,
 pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan
sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra cranial
biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema
penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian
tekanan darah
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian
makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex

2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau

volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.

4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi: Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic: manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan: fenitoin Sedangkan menurut Batticaca (2008), terapi perdarahan dan
perawatan pembuluh darah pada pasien stroke perdarahan adalah:
a. Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil (1) Aminocaproic
acid 100-150 ml% dalama cairan isotonic 2 kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali
selama 1-3 hari (2) Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox dosis pertama
 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4 kali perhari IV; Contrical dosis pertama 30.000
ATU, kemudaian 10.000 ATU 2 kali per hari selama 5-10 hari
b. Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari
c. Kalsium mengandung obat; Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum
d. Profilaksis Vasospasme (1) Calcium-channel antagonis (Nimotop 50 ml [10 mg per
hari IV diberikan 2 mg per jam selama 10-14 hari]) (2) Berikan dexason 8 4 4 4 mg
IV (pada kasus tanpa DM, perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotic
diuretic (dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15% 200 ml IV diikuti oleh 20 mg
Lasix minimal 10-15 hari kemudian

I. 7 Asuhan Keperawatan Teoritis

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi:

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan
sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari
oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah
satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang
stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi
dan compos metis dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan
darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80
b) Nadi Biasanya nadi normal
c) Pernafasan Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan
jalan napas
d) Suhu Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik

3) Rambut Biasanya tidak ditemukan masalah

4) Wajah Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal):
biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap
kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada
Nervus VII (facialis): biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat
diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak
mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus): biasanya luas pandang baik
90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris): biasanya diameter pupil 2mm/2mm,
pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien
bisa membuka mata. Nervus IV (troklearis): biasanya pasien dapat mengikuti arah
tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil nya pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius): kadang ada yang bisa
menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus):
biasanya pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan
nervus VII (facialis): biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir
simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeal): biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah
bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada
nervus XII (hipoglasus): biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat
dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara
8) Telinga Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(akustikus): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat
tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara
keras dan dengan artikulasi yang jelas
9) Leher Pada pemeriksaan nervus X (vagus): biasanya pasien stroke hemragik
mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan
bludzensky 1 (+) 10) Thorak
a) Paru-paru Inspeksi: biasanya simetris kiri dan kanan Palpasi: biasanya fremitus sam
aantara kiri dan kanan Perkusi: biasanya bunyi normal (sonor) Auskultasi: biasanya
suara normal (vesikuler)
b) Jantung Inspeksi: biasanya iktus cordis tidak terlihat Palpasi: biasanya ictus cordis
teraba Perkusi: biasanya batas jantung normal Auskultasi: biasanya suara vesikuler
10) Abdomen Inspeksi: biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi: biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan
reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa.
11) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik
tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan
reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi
maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi
dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer
biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien
fleksi (bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki
juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke
bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada
saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek
gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di
ketukkan (reflek patella (+)).

h. Test diagnostic
1) Radiologi
a) Angiografi serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan
akan ditemukan adanya aneurisma
 b) Lumbal pungsi Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah. Hal itu akan
menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada intrakranial
c) CT-Scan Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke
permukaan otak
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI) Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari heemoragik
e) USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
f) EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna
untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat
sistem imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit infeksi
yang sedang menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin
time, partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) dan
agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa cepat darah pasien
menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau
pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah
seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam
dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat
untuk melihat dosis yang diberikan benar atau tidak.
c) Test kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam
urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda
pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam
salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014)

I. 8 Diagnosa Keperawatan Teori

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas,
reflek batuk yang tidak adekuat
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak,
vasospasme serebral, edema serebral
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, kelemahan
anggota gerak
e. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
kardiak output
g. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, disfungsi otak global
h. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
i. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi bicara, afasia
j. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan depresi
pusat pencernaan
k. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS

II. 1 Pengkajian

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2020
Tanggal Masuk : 16 Juni 2020
Ruang/Kelas : Anggrek LD02
Nomor Register : RG02085540
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. V
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana Akuntansi
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lagoa Kanal
Sumber Biaya : Umum
Sumber informasi : Keluarga

2. Resume
Tn. V datang kerumah sakit pada tanggal 16 Juni 2020, pasien diantar oleh keluarga ke
IGD dengan keadaan tidak sadarkan diri sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien
mengatakan 2hari sebelumnya pasien mengalami demam dan tiba-tiba tidak sadar. Kemudian
pasien dirujuk ke ICU . Hasil pengkajian di ICU pasien soporcoma dengan GCS:
E1M2VET ,terpasang ventilator, RR:38/mnt, TD:140/90MMHG , Heart Rate 160x/mnt, suhu
38,5C, dan SaO2 97% ,pupil miosis(2mm) ,CRT<3detik, ,terdengar ronchi basah, ada
akumulasi secret dimulut dan diselang ET ,lidah tidak turun. Pasien mendapatkan terapi
Brainact/12jam, Alinamin F/12jam, Ranitidine/12jam,dan Infus RL 20TPM. Diagnose medis
pasien stroke hemoragik.
 3. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri saat tiba di IGD sebelum masuk rumah sakit
dan keluarga mengatakan pasien demam..
2) Kronologis Keluhan :
a) Faktor Pencetus : demam
b) Timbulnya Keluhan : mendadak
c) Lamanya : 2hari
d) Upaya Mengatasi : Di bawa ke rumah sakit.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Riwayat Penyakit Sebelumnya (termasuk kecelakaan) : Tidak ada
 Riwayat Alergi (obat,makanan, lingkungan) : Tidak ada
 Riwayat Pemakaian Obat : Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari
klien)

Keterangan :
: Laki- Laki

: Perempuan
 : Pasien

: Tinggal serumah
X : Sudah meninggal

D. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
:
Tidak ada
E. Riwayat Psikososial dan Spritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Ada, keluarga pasien
2) Interaksi dalam keluarga :
 Pola Komunikasi : Dua arah
 Pembuatan Keputusan : Keluarga dan perawat
 Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak ada
1) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga tampak cemas.
2) Masalah yang mempengaruhi klien :
Tidak ada
3) Mekanisme koping terhadap stress :
Tidur
4) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Keluarga pasien mengharapkan agar pasien dapat diselamatkan.
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Keluarga pasien berharap agar pasien cepat sadar.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Pasien mengalami soporkoma.
5) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Ibadah dan berdoa
6) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi
klien saat ini) :
Baik
7) Pola kebiasaan :
 HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN
Sebelum sakit/
sebelum di RS Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari Tidak ada (koma)
b. Nafsu makan : Baik/Tidak Baik Tidak ada (koma)
c. Alasan : (mual,muntah, sariawan) Tidak ada Tidak ada (koma)

d. Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi Tidak ada (koma)

e. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Tidak ada (koma)

Tidak ada Tidak ada (koma)
f. Makanan yang membuat alergi :
Tidak ada Tidak ada (koma)
g. Makanan pantangan :
Tidak ada Tidak ada (koma)
h. Makanan diet :
Tidak ada Tidak ada (koma)
i. Penggunaan obat-obatan sebelum
makan :
Tidak ada Pasien terpasang ETT
j. Penggunaan alat bantu (NGT,dll ):
dan Ventilitator

2. Pola Eliminasi
a. BAK :
Tidak tentu Tidak ada koma
1) Frekuensi BAK :
Kurang jernih Tidak tentu
2) Warna BAK :
Tidak ada
3) Keluhan : Tidak ada Tidak ada (koma)
4) Penggunaan alat bantu Kateter
(kateter, dll) :
b. BAB : 1x/hari
1) Frekuensi : Tidak tentu Tidak ada (koma)
2) Waktu : Kuning pekat Tidak ada (koma)
3) Warna : Padat Tidak ada (koma)
4) Konsistensi : Tidak ada Tidak ada (koma)
5) Keluhan : Tidak ada Tidak ada (koma)
6) Penggunaan Laxatif : Tidak ada (koma)

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi : 2x/hari

1) Frekuensi : Pagi dan sore Tidak ada (koma)

2) Waktu : Tidak ada (koma)

2x/hari
b. Oral Hygiene :
Pagi dan sore Tidak ada (koma)
1) Frekuensi :
Tidak ada (koma)
2) Waktu :
3x/minggu
c. Cuci Rambut
Tidak ada (koma)
1) Frekuensi :
1 jam
 4. Pengkajian Primer
- Airway
Pada jalan napas terpasang ET ,ada akumulasi secret dimulut dan selang
ET,dan lidah tidak jatuh kedalam.
- Breathing
RR: 38x/mnt, terpasang ventilator, terdapat wheezing,terdapat retaksi otot
paru kanan,tidak terdapat napas coping hidung
- Circulation
TD:140/90MMHG, CRT<3detik, HR:160x/mnt, SaO2 97%.
- Disabillity
Kesadaran : soporcoma, GCS E1 M2 VET, pupil miosis, besar pupil
2mm
- Exposure
Tidak ada luka dibagian tubu pasien dari kepala ampai kaki, suhu tubuh
38,5C

5. Penatalaksanaan (Terapi/Pengobatan termasuk Diet)

Terapi Obat Injeksi
- Brainact/12 jam
- Alinamin F/12 jam
- Ranitidine/12 jam
- RL 20 tpm
 DATA FOKUS

Nama Klien / Umur : TN.V/35tahun

No. Kamar / Ruang : Anggrek/2

Data Subyektif Data Obyektif

- Keluarga mengatakan dua hari
sebelum ke rumah sakit pasien
demam
- Keluarga mengatakan dua jam
sebelum masuk rumah sakit pasien
tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa
dibangunkan.
- Keadaan pasien : soporcoma
- Terdapat secret di ET dan dimulut
- Terdengar ronchi basah
- Terpasang ventilator
- RR 38 x/menit, TD 140/90 mmHg,
Heart rate 160x/menit, suhu 38,5°C
- SaO2 97%
- Pupil miosis (2mm)
- Terpasang ET
- GCS E1 M2 VET
- Lidah tidak turun
- CRT <3detik
- Pasien diberikan terapi:
- Brainact/12 jam
- Alinamin F/12 jam
- Ranitidine/12 jam
- RL 20 tpm

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Ny. K/ 35 Tahun
No. Kamar / Ruang : Anggrek / 2

No. Data Masalah Etiologi

1. DS :- Ketidakefektifan bersihan Akumulasi secret

DO: jalan napas

- Terdapat secret di ET
dan dimulut
- Terdengar ronchi
basah
- Terpasang ventilator
- SaO2 97%
- RR 38 x/menit, TD
140/90 mmHg, Heart
rate 160x/menit,
suhu 38,5°C
- Keadaan umum :
soporcoma
- Pasien diberikan
terapi obat:
Brainact/12 jam

2. DS:
Keluarga mengatakan dua Gangguan perfusi jaringan Perdarahan
jam sebelum masuk rumah
sakit pasien tiba-tiba tidak serebral intraserebral
sadar, tidak bisa
dibangunkan.

DO:
- Keadaan umum:
soporcoma
- Pupil miosis (2mm)
- GCS E1 M2 VET
- Lidah tidak turun
 - CRT <3detik
- RR 38 x/menit, TD
140/90 mmHg, Heart
rate 160x/menit,
suhu 38,5°C
- SaO2 97%
- Pasien diberikan
terapi obat:
- Alinamin F/12 jam
- Ranitidine/12 jam
- RL 20 tpm

3.

Ds : Resiko infeksi Prosedur invasif

Keluarga mengatakan dua
hari sebelum ke rumah sakit
pasien demam
DO:
- Keadaan umum:
soporcoma
- Terpasang ET
- Terpaang ventilator

- RR 38 x/menit, TD
140/90 mmHg, Heart
rate 160x/menit,
suhu 38,5°C
- GCS E1 M2 VET
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Nama Klien / Umur : Ny. V / 35 Tahun

No. Kamar / Ruang : 2/ Anggrek

No. Diagnosa Keperawatan (P&S) Tanggal Ditemukan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret 17 Juni 2020

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan intracranial 17 Juni 2020

3. Resiko infeksi b.d prosedur invansive

17 Juni 2020
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. V/35th

No. Kamar / Ruang : 2/Anggrek

Tgl No Diagnosa Tujuan dan Paraf &

. Keperawata Kriteria Hasil Rencana Tindakan nama
n (PES) jelas
17/06/2 1. Ketidakefekti Setelah dilakukan - Pantau adanya
asuhan secret di jalan
020 fan bersihan
keperawatan napas(ET dan
jalan nafas 3x24jam bersihan Mulut)
jalan dapat teratasi - Pantau dan
b.d
dengan: auskultassi suara
akumulasi 1. Jalan napas
napas pasien
pasien
secret - Pantau Ttv pasien
efektif dan
- Obervasi tingkat
adekuat
kesadaran pasien
2. Suara
ronchi - posisikan semi
berkurang fowler
atau hilang - lakukan suction
3. Secret di sesuai indikasi
ET dan - kolaborasi dalam
Mulut pemberian
berkurang nebulizer
4. Ttv dalam
batas
normal
TD:
120/80
mmhg
RR: 16-
20x/mnt
Hr: 60-
100x/mnt
S: 36,5-
37C

17/06/2 Ketidakefekti Setelah dilakukan - pantau tanda-tanda

2. asuhan peningkatan TIK
fan perfusi
020 keperawatan
jaringan - pantau ttv/3jam
serebral b.d 3x24jam ketidak
- pantau tingkat
perdarahan efektifan perfusi
jaringan serebral kesadaran pasien
intracranial - observasi CRT
dapat teratasi
 dengan: pasien
1. Ttv dalam - posisikan kepala
batas lebih tinggi 30-45
normal derajat
2. CRT - ciptakan
dalam lingkungan yang
batas tenang
normal - batasi pengunjung
3. Tidak ada - kolaborasi dalam
tanda- pemberian obat
tanda
peningkata
n TIK
4. Kesadaran
membaik
5. Pupil
isokor
6. Klien tidak
gelisah

Setelah dilakukan - pantau tingkat

17/06/2 asuhan kesadaran pasien
Resiko
020 3. Infeksi b.d keperawatan - pantau suhu
Prosedur 3x24jam resiko tubuh/jam
Invasif infeksi dapat - pantau tanda-tanda
teratasi dengan infeksi
1. Kesadaran - pertahankan teknik
umum aseptip setiap
pasien tindakan
membaik - beritahu keluarga
2. Suhu tubuh
pasien untuk
pasien
menggunakan
normal
pakaian tipis
36,5-37C
- kompres air dingin
- kolaborasi dalam
pemberian obat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : TN.V/ 35 Tahun

No. Kamar / Ruang : 2/Anggrek

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
18/06/2 1. - Memantau adanya secret di jalan napas (ET dan
020 Mulut)
Hasil : secret masih terdapat di ET dan Mulut pasien
07- - Memantau dan mengauskultassi suara napas pasien
09.00
Hasil : terdengar suara ronchi basah
- Memantau Ttv pasien
Hasil : TD: 140/90mmhg , S: 38,5C , HR: 130x/mnt,
RR: 35x/mnt
- Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
Hasil : kesadaran umum pasien soporcoma ,GCS E1
M2 VET

18/06/2 2. - memposisikan kepala lebih tinggi 30-45 derajat

020 hasil : pasien terlihat nyaman dan nafas adekuat
11.00-
16.30
- Menciptakan lingkungan yang tenang
hasil: pasien terlihat nyaman dan tenang dalam
pencahayaan yang cukup dan ventilasi cukup

- Mengkolaborasi dalam pemberian obat

Hasil : pasien diberi terapi

- pantau suhu tubuh/jam

18/06/2 3. hasil : S: 38,5 C
020
17.10- - pantau tanda-tanda infeksi
19.00
 Hasil: tidak terdapat luka pada tubuh pasien

- beritahu keluarga pasien untuk menggunakan pakaian

dan selimut tipis
hasil : keluarga mengatakan sudah memberikan
pakaian dan selimut tipis untuk pasien

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : TN.V/ 35 Tahun

No. Kamar / Ruang : 2/Anggrek

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas
19/06/2 1. - Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
020 Hasil: Kesadaran umum membaik, GCS E2 M2 VET
- melakukan suction sesuai indikasi
05.00- hasil : secret berwarna kuning kental
08.10
- mengkolaborasi dalam pemberian nebulizer
hasil: diberikan terapi sesuai instruksi dokter

19/06/2 2. - memposisikan kepala lebih tinggi 30-45 derajat

020 Hasil: pasien terlihat nyaman dan napas adekuat
11.00- - menciptakan lingkungan yang tenang
16.30 hasil: pasien terlihat nyaman dengan pencahayaan dan
ventilasi yang cukup
- mengkolaborasi dalam pemberian obat
hasil :

18/06/2 3. - pantau suhu tubuh/jam

020 hasil : S: 38,5 C
17.10-
- pantau tanda-tanda infeksi
19.00
Hasil: tidak terdapat luka pada tubuh pasien

- beritahu keluarga pasien untuk menggunakan pakaian

dan selimut tipis
hasil : keluarga mengatakan sudah memberikan
pakaian dan selimut tipis untuk pasien