Nomor Dokumen : FRM-DKP/0013

SEKOLAH TINGGI ILMU

Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1

PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ………………. Periode Penilaian : …… s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………….. Tahap ke : 1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1 0
1. Komunikasi 25
a. Menunjukkan : salam, sapa,
senyum dan sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan
perawat dan tenaga kesehatan lain
dengan baik.
c. Mampu menyampaikan
pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian
selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal
dan sepatu).
b. Datang dan
pulang selalu sesuai dengan waktu
dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal
dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan
baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat
waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah
dengan cepat dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukka
n kepercayaan diri (tidak minder/
 malu).
b. Menunjukka
n kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukka
n sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukka
n kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara diantara sub 100% diantara sub
sub komponen. sub komponen komponen komponen.

……………., ………

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….)
(……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0014
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
LAPORAN HARIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK

Nama : ……………………… NIM : ……..

Hari/Tanggal : ……………………… Ruang/Shift : ..........
Standar
No Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang jelasdankurangdari 1 hari 25
Terlambat1 – 2 hari 20
Terlambat 3 – 4 hari 10
Terlambatlebihdari 4 hari 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Menuliskan data fokus yang lengkap, diagnose 20
keperawatan benar, intervensi, implementasi yang
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 15
keperawatan benar, intervensi, implementasi yang
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 10
keperawatan tidak tepat benar, intervensi, implementasi
yang relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 5
keperawatan tidak tepat, intervensi, implementasi tidak
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus, diagnose keperawatan, 0
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
tidak tepat
5 Originalitas Max 50
JumlahNilai

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….)
(……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0015
SEKOLAH TIMGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN OSLER

(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)

Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN          
1. Ketrampilanpengambilan data 2        
2. Validasi data 2        
3. Kelengkapan data klien 2        
B. PERUMUSAN DIAGNOSA          
1. Ketepatanmengelompokkan data 3        
2. Ketepatanrumusandiagnosakeperawatan 3        
C. PERENCANAAN          
1. Ketepatanpenyusunanprioritasdiagnosakeperawatan 2        
2. Ketepatantujuandankriteriahasil 3        
3. Relevansirencanatindakandengandiagnosakeprwtan 3        
D. PELAKSANAAN          
1. Kemampuanmengelolapelaksanaantindakan 2        
2.kerjasamaantaranggotakelompok 2
3. Kemampuankolaborasidengantimkesehatan 2        
4. Kemampuanmelibatkanperansertaklien&Keluarga 2        
5. Mendokumentasikantindakandenganbenar 2        
E. EVALUASI          
1. Kualitasisiperkembanganklien          
a. Subyektif, obyektifsesuaikriteriahasil 2        
b. Ketajamananalisaevaluasi 2        
c. Tindaklanjutdanmodifikasi 1        
2. Validitas proses evaluasi 1        
3. Penampilankliensetelahdirawat 1        
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………

Mahasiswa Pendidik Klinik

(……………………………..)
(……………………………..)
 SEKOLAH TIMGGI ILMU Nomor Dokumen : FRM-DKP/0016
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
PRESENTASI

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………
Judul askep : …………………………………………………………

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan
mempresentasikan resume 10
kasus
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi kasus/
20
literatur dengan setting klinik
/ RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
presentasi
4 Kemampuan melakukan
analisa kasus berdasarkan 20
pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan 10
tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………

Mahasiswa Pendidik Klinik

(…………………………..) (……………………………..)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0018
SEKOLAH TIMGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ……………………… Hari/ tanggal : ……
Tempat Pelaksanaan : ……………………… Prosedur & Kasus : ……

KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 0
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
b. Menjelaskan indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
c. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan
tindakan
d. Menjelaskan langkah-langkah prosedur (SOP) tindakan.

2. Melaksanakan Informed Consent

a. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
b. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
c. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien
d. Meminta dan mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan /
keluarga

3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai

a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien secara aman dan nyaman
c. Menjaga privasi klien
d. Melibatkan anggota keluarga klien selama proses pelaksanaan
tindakan.
4.Kemampuan melakukan tehnik aseptik dan patient safety
a. Menggunakan APD dengan benar.
b. Melakukan cuci tangan dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
d. Memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien selama
tindakan.
5. Manajemen tindakan secara tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
d. Mencari bantuan saat diperlukan
6. Manajemen evaluasi tindakan
a. Menjelaskan kepada pasien hasil tindakan.
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
 d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
7. Kemampuan komunikasi terapeutik selama tindakan
a. Berbicara dengan kata-kata yang mudah dimengerti.
b. Tanggap terhadap respon verbal klien selama tindakan.
c. Tanggap terhadap respon non verbal klien selama tindakan
d. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaannya saat evaluasi.
8. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respect c. Percaya pada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatasan klien
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor maximal

1= melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan 0 : unable to

kurang dari 25% 26- 50 % dari sub 51- 75 % dari lebih dari 76% comment/ not
dari sub komponen sub komponen dari sub observed
komponen komponen

Penilai,

(…………………………….)
 FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
N NILA
KOMPONEN PENILAIAN
O I (0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan menyampaikan hasil pengkajian
d. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non
verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Membangun sikap percaya
d. Percaya diri
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Membuat perencanaan yang sesuai
d. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
h. Kreatifitas
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 2 = melakukan 26-50 3 = melakukan 51- 4 = melakukan lebih

kurang dari 25% dari % dari sub 75% dari sub dari 76% dari sub
sub komponen komponen komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai,
………………………………………………………………………………..
(…………………………………)

Nomor Dokumen : FRM-DKP/0019

 FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………….. Hari/ Tanggal : …….............

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : ………….…

Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-Islaman

Nara Sumber,

(………………………)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0019

SEKOLAH TINGGI ILMU Revisi : 00

KESEHATAN
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : …………………….. Hari/ Tanggal : ..........

Tempat pelaksanaan :……………………… Tema : …….

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke- 50
Islaman :
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form
yang disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

……………., ……..

Mahasiswa, Penilai,

(…………………………….) (…………………………….)
 Nomor IK-UPT-KES-
FORMAT PENGGANTIAN SHIFT KMB/00/002/00
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 2
PRODI D III KEPERAWATAN
Revisi ke 00
STIKES MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku 20 Mei 2009
Halaman dari

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit /
izin / tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal
……..............selama ……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat Atau Bidan Jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali shif
 IK-UPT-KES-
DAFTAR HADIR PRAKTIK Nomor
MAT/00/002/002
KLINIK KEPERAWATAN
Revisi ke 00
................................................ Tgl. Berlaku 20 Mei 2009
Halaman 1 dari 1

PRESENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA :…………………………………
NIM :………………………………..

TEMPAT JAM JAM TTD PARAF

TGL
PRAKTIK DATANG PULANG MHS PEMBIMBING
 REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Jml Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
Performance 1 25
Skill 2
3
4
5
 6
7
8
DOPS/ MINI 1 15
CEX 2
3
4
5
6
7
8
MK (OSLER) 1 15
2
3
4
5
6
7
8
Laporan Kasus 1 10
Kelompok
Presentasi 1 10
Ujian Stase 1 15
KKI 1 10
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase : (……….)

Mahasiswa Pendidik Klinik,

(……………………………………) (…………………………………)