No Dokumen : FRM-UPT-KES-MAT/001

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG Tgl. Terbit : 4 Mei 2018

Jl.Yos Sudarso No. 461 54412, Telp. (0287) 472433, 473750 No. Revisi : 00
Homepage: www.stikesmuhgombong.ac.id Email:stikesmuhgombong@yahoo.com
Halaman : 1 dari 2

FORM PENILAIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(Resusitasi Jantung Paru)
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Proteksi Diri (3A) 3
1.
Aman diri – Aman lingkungan – Aman pasien
Cek Respon 5
2.
Panggil dan tepuk bahu atas (pundak) korban
Panggil Bantuan Medis dan Minta AED 7
3. Berteriak dengan meminta bantuan orang sekitar untuk
membawakan AED dan menghubungi ambulan atau Rumah Sakit
Cek Nadi Karotis dan Cek Pernapasan 8
4. Raba nadi pada bagian leher dan lihat pergerakan dada selama 5-10
detik
Resusitasi Jantung Paru (30:2) 12
5. Tindakan kompresi dada sebanyak 30 kali selama 15-18 detik
(kecepatan 100-120 x/menit) dan kedalaman 5-6 cm
Cek Nadi Karotis dan Pernapasan (ROSC) 5
6. Raba nadi karotis sambil lihat pergerakan dada jika pasien sudah ada
respon atau pergerakan spontan, selama 5-10 detik
Rescue Breathing 3
7. Lakukan sebanyak 10-12 x/menit (tiap 5-6 detik) jika pernapasan
belum adekuat, selama 2 menit dengan cara head tilt-chin lift
Evaluasi Nadi dan Pernapasan tiap 2 menit 5
8.
Lakukan jika sudah memberikan rescue breathing selama 2 menit
Posisi Pemulihan (recovery position) 2
9. Atur posisi pasien menjadi posisi pemulihan jika pernapasan
adekuat
TOTAL 50

NAMA MAHASISWA

Keterangan: Gombong,
0 : tidak melakukan Penilai
1 : melakukan tetapi perlu ditingkatkan
2 : melakukan dengan baik
(…………………………….)