KASUS

Tn. F (61 tahun) dirawat di RSU X sejak 3 hari yang lalu karena mengalami Stroke Non
Hemoragik. Klien mengalami hemiparesis sinistra ekstremitas atas dan bawah. Klien tampak
hanya berbaring dan jarang bergerak. Keluarga mengatakan bahwa Tn. F kadang tersedak
saat makan. Keluarga mengatakan bahwa Tn. F kadang menanyakan dimana ia sekarang.
Saat perawat membaca hasil CT-scan menunjukkan kesan hipodens area lobus frontalis. Hasil
TTV: TD 145/85 mmHg, HR 96 kali/menit, RR 24 kali/menit, suhu 37,5ºC.
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ferry Nur Prastini
NPM : 203203026
Nomor Kasus :3

Data Umum
Nama : Tn. F
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 09 oktober 2020
Nomor RM :-
Diagnosa medis : Stroke non hemoragik
Alasan masuk : Mengalami Stroke non hemoragik
Keluhan yang dirasakan: keluarga mengatakan Tn. F jarang bergerak dan mengalami
kelumpuhan kaki dan tangan. kadang tersedak saat makan.
Pemeriksaan Fokus :
Pemeriksaan Fisik Head to Toe
 Mesochepal, distribusi rambut rata, tidak ada luka, tidak ada hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya.
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret
Kepala
 Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
serumen.
 Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis.
 Gigi bersih
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Dada Paru :
I:Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
luka, warna kulit sesuai dengan warna kulit dasar, RR: 22 x/menit.
P :Tidak terdapat krepitasi
P : Suara nafas sonor
 A : Vesikuler
Kardiovaskuler :
I :Tidak tampak iktus cordis
P :Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra.
P :Suara redup pada lapang jantung
A : S1 dan S2 (lup dup) TTV: TD: 110/80 mmHg, HR 76 kali/menit,
I : Terdapat stoma jenis double barrel, terpasang kantong colostomi,
dengan feses 1/3 bagian, semi padat, dan bau khas. Kulit sekitar
stoma tampak kemerahan. Jahitan pos op tampak intact dan balutan
Abdomen tampak bersih.
A :Peristaltik usus 12x/menit
P : ada nyeri tekan.
P :Suara thimpani
Genetalia -
 Kekuatan otot :
5555 5555
Ekstremitas 5555 5555
 Edema :
- -
- -
Tidak tampak luka/lesi, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,
Integumen
capillary refill <2 detik. suhu 37,2ºC.

Pemeriksaan Penunjang
CT-scan: kesan hipodens area lobus frontalis.

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS : Resiko ketidakefektifan embolisme
DO : perfusi jaringan otak
Hasil TTV: TD 145/85 serebral
mmHg, HR 96 kali/menit,
RR 24 kali/menit, suhu
37,5ºC.
membaca hasil CT-scan
menunjukkan kesan
hipodens area lobus
frontalis.
DS : - Hambatan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot
DO :
 Klien tampak hanya
berbaring dan jarang
 bergerak
 Klien mengalami
hemiparesis sinistra
ekstremitas atas dan
bawah
DO : Gangguan menelan
DS :
 Tn. F kadang tersedak saat
makan.
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak serebral
2. Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas
3. Gangguan menelan berhubungan dengan Gangguan neurologis
RENCANA INTERVENSI
Masalah
NOC
Keperawatan
Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifan keperawatan 3 kali kunjungan
perfusi jaringan masalah Resiko
otak serebral ketidakefektifan perfusi
jaringan otak serebral pasien
dapat teratasi dengan kareteria
hasil :
Perfusi jaringan : serebral
1. Kesadaran dipertahankan
2. Tekanan darah dipertahankan
batas normal dari 145/85
mmHg menjadi 120/80
3. Pasien tidak mengalami
disorientasi orang, waktu dan
tempat
4. Reflek nyeri tidak terganggu
Gangguan neurologis
NIC
Monitor neurologi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor TTV
4. Monitor reflek batuk dan
muntah
5. Monitor paresthesia: mati rasa
dan kesemutan
6. Beritahu dokter mengenai
perubahan kondisi pasien
Manajemen obat
1. Terntukan obat apa yang
diperlukan, dan Kelola menurut
resep atau protocol
2. Monitor efek samping obat
3. Ajarkan pasien atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
4. Berikan pasien dan anggota
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
5. Dapatkan resep dokter bagi
pasien yang melakukan
pengobatan sendiri dengan cara
yang tepat.
Hambatan mobiltas Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan mobilitas sendi
fisik berhubungan keperawatan 3 kali kunjungan 1. Tentukan batas pergerakan dan
dengan intoleransi masalah hambatan mobilitas efek terhadap sendi
aktifitas fisik pasien dapat teratasi 2. Jelaskan kepada pasien dan
dengan kareteria hasil : keluarga tentang manfaat terapi
Pergerakan latihan
1. Pasien dapat menggerakan 3. Dukung latihan ROM aktif
ototnya secara perlahan sesuai dengan jadwal yang telah
2. Keseimbangan tubuh diatur
membaik 4. Lakukan latihan ROM pasif atau
3. Pasien dapat berjalan ROM bantuan sesuai dengan
dengan baik indikasi
4. Pasien dapat menggerakan 5. Intruksikan dan motifasi
tubuh secara perlahan keluarga cara melakukan
5. Kinerja pengaturan tubuh latitahan ROM
pasien normal Bantuan perawatan diri : ADL
Koordinasi pergerakan 1. Tentukan kebutuhan individu
1. Pasien dapat mengontrol terkait bantuan dalam ADL
gerakan 2. Bantu pasien dalam hal
2. Pasien dapat menggerakan melakukan kebutuhan dasar
kaki ke arah yang 3. Kolaborasi dengan ahli terapis
diinginkan untuk meningkatkan terapi
Motivasi latihan fisik
1. Pasien dapat Peningkatan latihan
mengembangkan rencana 1. Bantu pengembangan
latihan kedepanya jadwal latihan sesuai dengan
2. Pasien mendapat dukungan umur, status kesehatan dan
dari orang terdekat motifasi
Toleransi terhadap aktifitas 2. Rencanakan latihan yang
Tekanan darah pasien dalam terstruktur dan teratur
rentan normal 3. Instruksikan latihan secara
rutin
Kolaborasi dengan keluarga untuk
perencanaan dan pengontrolan
Ganggaun menelan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan aspirasi
keperawatan 3 kali kunjungan 1. Monitor tingkat kesadaran,
masalah Ganggaun menelan reflek batuk, gangguan reflek,
pasien dapat teratasi dengan kemampuan menelan
kareteria hasil : 2. Skrining adakah disfagia
Status menelan dengan tepat
1. Mempertahankan makana 3. Pertahankan jalan nafas
dimulut 4. Posisikepala pasien tegak lurus,
2. Menangani sekresi mulut sama dengan atau lebih tinggi
3. Produksi ludah dari 30 sampai 90 derajat
4. Refklek menelan sesuai (pemberian makanan dengan
dengan waktunya NGT) atau sejauh mungkin
5. Mempertahankan posisi 5. Anjurkan potong makanan
kepala dan batang tubuh menjadi potongan-potongan
netral kecil)
 IMPLEMENTASI
Hari/ Waktu Ttd
Implementasi Evaluasi
Tanggal
12 10:00 Melakukan pelatihan S : pesien merasakan Ferry
oktober meningkatkan kekuatan nyaman dengan posisinya
2020 otot dan pasien mengatan tidak
adanya nyeri
O : klien belum bisa
melakukan ROM dengan
sendiri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutan