INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke : 1

RSU: IRNA/ Ruangan :

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

Name : Alasan MRS :i Patient ID :10.45.84.09

Address : Diagnosis : Room No. :13
Age : Riwayat Penyakit: Pharmacy : Habibi,S.farm
Height :cm Weight: kg Gender :P
Admission Date : Nama Dokter : Dr. S
Discharge :

JENIS
Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)
N OBAT
Regimen
O Nama
Dosis
. Dagang/Gene 21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1
rik
1 Captopril 3X25 mg
√ √ √ √ - - √ √ √ √
. PO
2 Amlodipin 1X10 mg
√ √ √ - - √ √ √ √
. PO

3 100 mg drip
Furosemid √ √ √ √ - - √ √ √ √
.

4 Asam Folat 1x5 mg PO

√ √ √ √ - - √ √ √ √
.
3x500 mg
5
Na Bicarbonat PO √ √ √ √ - - √ √ √ √
.
6 Diltiazem 3x30 mg √

1
 . PO
7 Lansoprazol 1x30 mg
√ √ √ √ - - √ √ √ √
. PO
8
.
9
.
1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.
1
5
.
Catatan :
 Riwayat pengobatan :
 USG Abdomen (19/8/13) :
 CXR (26/8/13) :
 Colonoscopy (23/10/13) :

2
 Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealt d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain…..

Nama Pasien : RM : 10.45.84.09IRNA/Ruangan : Lembar Ke :

No Data Klinik Normal 21/12 22/12 23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12 30/12

1 TD <130/80
2 Nadi 60-80x/menit - 89x 85x 87x - - 88x 90x 72x 84x
3 RR 18-20x/menit
36,5o 36,0o 36,0o 36,6o
4 Suhu 36-37 ± 0,3 °C - 36,4oC afebris 36,4oC - -
C C C C
5 KU/GCS Baik/456
6 BAB hitam Negative
7 BAB disertai darah Negative
8 Nyeri perut bawah Negative
9. Bising usus Negative
Positi Negati Negati Negati
10. Sesak Negative Negative Positive Positive Positive - -
ve ve ve ve

3
 DATA LABORATORIUM

Tanggal

No DATA LAB Nilai Normal

Darah Lengkap
1 Hb 11-18 g/dL 9,2
2 WBC 4,5-10,5 x 103 /µl
3 Trombosit 150-400 103 /µl 292.000
4 Hematokrit 27,5
30-43 Vol%
5 Leukosit 5000-10.000/mm3 10.600
6 GDR 0-200 32,92
Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal

SE
4 K 3,8-5,0 mmol/L 4,3
5 Na 136-114 mmol/L 125
6 Cl 97-103 mmol/L
7 Ca 7,6-11,0 mg/dL
RFT

4
 8 BUN 10-20 mg/dL
9 SCr 0,5-1,2 mg/dL
BGA
10 pH 7,35-7,45 7,34
11 PCO2 35-45 mmHg 28
12 PO2 80-107 mmol/L 133
13 HCO3 21-25 mmol/L 15,1
14 BE -3,5 - +2,0 -10,7
15 SaO2 99

16 SGOT < 38 U/L

17 SGPT < 41 U/L
18 Bili Total 0,3-1

19 Albumin 3,4-5.0 g/dL

20 GDA 14-121 mg/dL
21 GD 2 jam PP
22 CRP Kimia 0,0-0,90 mg/L

23 Leu Negative
24 Leukosit 0-5 / Lp

5
 LEMBARAN PENGKAJIAN OBAT

Mul Jenis Rute Dosis Berhenti Indikasi obat Tepat atau Komentar dan Alasan
ai obat tidak tepat
21- CAPTOPRI PO 3X25 25-26 HT Tepat
30 L mg
22- Amlodipi PO 1x10 HT Tepat
30 ne mg
21- Furosemi Drip 1x drip Diuretic Tepat
30 d
21- Asam PO 1x Anemia Tepat
30 Folat 5mg
21- Na. PO 3x500 Mual Tidak Tepat Pasien tdak mual
Bicarbona mg
t
Diltiazem PO 3x30m HT angina Tepat
g

6
 Lansopraz PO 1x30m Mual Tidak Tepat Pasien tidak Mual
ole g

INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 2-LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : No. DMK :10.45.84.09 Dokter :Dr. S

Umur Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm
BB : kg TB: cm

No. Hari/Tanggal Kode Uraian Masalah Rekomendasi/Saran Tindak Lanjut

Masalah
1. 3 Dosis Captopril Menyarankan agar d turunkan dosisnya
2. 3 Dosis Furosemid Menyarankan agar ditrurunkan dosisnya
3. Indikasi Asam Folat
4. 1a Indikasi Na bic
5. 1a Indkasi lansoprazol

6. 1c Diltiazem

7
 7.

Kode Masalah :
1. Indikasi a. Kelebihan (over 8. Interaksi obat: b. Buku Injeksi 15. Ketersediaan
a. Tidak ada indikasi dose) a. Obat 11. Kesalahan penulisan obat/kegagalan
b. Ada indikasi,tidak b. Kekurangan b. Makanan/minum resep mendapatkan obat
ada terapi (under dose) c. Hasil Lab 12. Stabilitas sediaan 16. Kepatuhan
c. Kontra Indikasi 4. Interval pemberian 9. ESO/ ADR/ Alergi injeksi 17. Duplikasi terapi
2. Pemilihan Obat 5. Cara/waktu pemberian 10. Ketidaksesuaian RM 13. Sterilitas sediaan 18. Lain-lain.
3. Dosis obat 6. Rute Pemberian Obat dengan : injeksi
7. Lama pemberian a. Resep 14. Kompatibilitas obat

8
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : No. DMK :10.45.84.09 Dokter :Dr. S

Umur : 70 Tahun BB : kg TB: cm Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm
Hari dan Manifestasi ESO Nama Regimen Cara Mengatasi ESO Evaluasi
No.
Tanggal Obat Dosis
Tgl Uraian
1.

2.

3.

4.

INSTALASI FARMASI

9
RSU

DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama : Umur : 70 Tahun BB : kg TB: No. DMK :10.45.84.09 Dokter :Dr. S

cm Ruangan :pandan wangi Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm

Recommendatio Date/Time
Pharmacotherapeutic Monitoring Desired Monitoring
ns for therapy
Goal Parameter Endpoint(s) Frequency 19/10 21/10 22/10 24/10
Udema Furosmid Volume Volume Urine yang
Urine keluar lebih besar
Tiap Hari
dari asupan cairan
yang masuk

Tekanan darah di turun Captopril Tekanan

Tekanan Darah
kan Amlodipine darah Tiap hari
140/90
furosemid
Mengatasi anemia untuk Pure Red Cell Hemotokrit
CKD Asam folat Hemoglobin 30-43 Vol% Sebelum dan Setelah
Eritropointin 12-14,5 g/ dl transfusi darah
Eksogen

10
 Kontrol gula darah Terapi insulin Cek Gula GDS : <200 mgdl
Cek Gula darah setiap
GDS, GDP GDP : <120 mgdl
hari
Cek HbA1c HbA1c : < 7 mgdl
Mengatasi Hiponatremia NaCl 3% Cek kadar Setelah pemberian
Na Serum 136-145 mmol
Nacl

Mengatasi CKD Asam Folat Mencegah

kerusakan
nefron lebih -
lanjut
Hemodialisa
Menetralkan Asam pada Na. Bicarbonat Mengukur
Ureum dan darah PH darah dan Ureum : 16,6-48,5
kadar Ureum mg/dl

INSTALASI FARMASI
RSU

11
DFP 5-LEMBAR KONSELING

Nama : No. DMK :10.45.84.09 Dokter :Dr. S

Umur : BB : kg TB: cm Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm

Uraian Rekomendasi/Saran
Menyarankan pemeriksaan fungsi ginjal secara teratur
Menjalankan pola hidup sehat
Menyarankan pemeriksaan gula darah secara teratur
Menyarankan tekanan darah secara teratur

12