PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 RAJAGALUH
Alamat : Jl. Mutiara No. 60 Tlp (0233) 510219 – 511732 Rajagaluh-Majalengka 45472
Website : www.smanra.sch.id - email: inboxsmanra@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS/ PENYANDANG DISABILITAS

1. Nama calon: ........................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir: ....................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: ............................................
4. Agama: .................................................................................................
5. Nama orang tua: ..................................................................................
6. Alamat orang tua:
Kp/Jl......................................................................................................
RT.........RW........Kelurahan....................................................................
.
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten/Kota.....................................................................................
.
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………(diisi oleh panitia)
8. Nomor Kartu Keluarga:………………………………………………………………
9. No. Telphone/Hand Phone: ....................................................................
10.Pekerjaan orang tua: .............................................................................
11.Agama:...................................................................................................
Dokumen Pendukung Hasil Diagnosa kebutuhan khusus diterbitkan oleh:
…………………………………………………………….………………………………………
13.Satuan Pendidikan yang dituju:
a. SMA………………………………………………………………….
b. SMK................................................................................
Program keakhlian /Kompetensi Keahlian (SMK):……….
c. SLB …………………………………………………………………..
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………..,………………..2021

Mengetahui,

Orang tua Calon Siswa,

Catatan:

Dibuat rangkap 3 (tiga)

*) Coret yang tidak perlu