DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PAKAN KAMIS

Alamat : Jl. SyekhNurdin No. 15,Pakan Kamis Kec. Tilatang Kamang
Telp.(0752) 7446313

“Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan

Puskesmas Pakan kamis Kecamatan Tilatangkamang Kabupaten Agam 2017”

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. TidakTamatSD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan

diloket?
1. Sangat bagusdansangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

7. Bagaiman pendapat Anda tentang pelayanan di

Poli Rawat Jalan?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
 4. Sangat kurang dan sangat lambat

9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang

sama (keadilan) dalam mendapat kan pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas pelayanandi loket?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas pelayanan di poli?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas obat?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

13. Bagaimana menurut Anda biaya Poli gigi?

1. Sangat terjangkau
2. Terjangkau
3. Tidak terjangkau
4. Sangat tidak terjangkau

14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan

laboratorium?
1. Sangat terjangkau
2. Terjangkau
3. Tidak terjangkau
4. Sangat tidak terjangkay

15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu

pelayanan Poli Umum?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal
16. Apakah menurut anda jadwal Poli umum sudah
sesuai keinginan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai

17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan

pelayanan Poli umum?
1. sangat cepat
2. cepat
3. lama
4. sangat lama

18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

lingkungan Poli Umum?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan

kenyamanan ruang tunggu Poli Umum?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Poli

Umum?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

23. Bagaimana kebersihan kamar mandi pasien?

1. Sangat bersih
2. Bersih
 3. Kotor
4. Sangat kotor
5.

24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan

tempat pelayanan dengan keberadaan satpam?
1. Sangat aman
2. Aman
3. Tidak aman
4. Sangat tidakaman

26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan

penitipan sepeda dan sepeda motor?
1. Sangat aman
2. Bagus
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman

Saran/kritik: