KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN RI PADANG

MONITORING ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MUUT INDIVIDU
SEMESTER IV JURURSAN KEPERAWATAN GIGI
Nama Mahasiswa : Elga Mawarni
NIM : 195110429
Kunjungan / Tindakan Tuntas /
Evaluasi
No Pasien Keluhan Utama DMF-T OHI-S Tidak
Hari/tgl. Hari/tgl. Hari/tgl. Hari/tgl.
1. Nama D= DI =

Umur M= CI =

JK F= OHI-S =
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf :
Pekerjaan DMF-T = Kriteria :

Alamat

2. Nama D= DI =

Umur M= CI =

JK F= OHI-S =
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf :
Pekerjaan DMF-T = Kriteria :

Alamat
 Kunjungan / Tindakan Tuntas /
Evaluasi
No Pasien Keluhan Utama DMF-T OHI-S Tidak
Hari/tgl. Hari/tgl. Hari/tgl. Hari/tgl.
3. Nama D= DI =

Umur M= CI =

JK F= OHI-S =
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf :
Pekerjaan DMF-T = Kriteria :

Alamat

Bukittinggi, 2021

Dosen Pembimbing

(Helfiagusneri, S. Kp.G)