BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Saksi)

Pada hari ini Sabtu. Tanggal 24 Bln April Thn 2021 sekitar  jam 1.30 wita..Kami :

------------------------------------: Team Investigasi

:------------------------------------------Selaku Penyidik pada PT Uniba Sejahtera,
melakukan pemeriksaan terhadap seorang Karyawan / Karyawati PT Tambang
Jaya bernama : Wahyu Tulis namanya----------------------------------------

Lahir di Samarinda tanggal 21 Umur 42 Tahun,Suku Bugis Pekerjaan Operator

Dump Truck Pendidikan terakhir SMA (Tamat), , Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam Alamat Jl. Jendral Sudirman, Perum. Borneo Anugrah, RT.10 Dia
(Rakmat) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai Saksi dalam Incident
Truck DT007 Menabrak DT008 tanggal 24 bln April thn 2021 waktu 1.30 wita. Atas
pertanyaan yang diajukan Pemeriksa kepada yang diperiksa maka yang diperiksa
menjawab dan menerangkan sebagai berikut di bawah ini :
—————————————————————————–

PERTANYAAN                                    JAWABAN

1. Bagaimanakah keadaan kesehatan Sdr sekarang ini, bersediakah Sdr

diperiksa dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya? Ya, Saya
sekarang dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani, bersedia diperiksa dan
akan menerangkan keterangan yang sebenar-benarnya.
2. Mengertikah Sdr sebabnya Sdr dipanggil dan dimintai keterangan oleh team
Investigasi saat sekarang ini? Saya mengerti sebabnya Saya dipanggil ,
sehubungan dengan Saya sebagai saksi dalam kecelakaan Dump Truck di
jalan tambang KM10

3. Kapan dan dimanakah Sdr melihat kecelakaan 24 April 2021, di jalan

tambang KM 10 serta bersama siapa Sdr mengalami Incident , saat
mengalami Incident Sdr  sedang melakukan apa saat itu ? Sendiri. Pada
saat keluar dari loading point EX170 sekitar 75 meter, DT007 ambil jalan ke
kanan (Jalan sisi kosongan). Dan saat itu bersamaan ada DT008 (Kosongan)
menuju loading point EX170, dan pada saat berpapasan DT007 (muatan)
menabrak bagian kanan unit DT.008 (Kosongan) di akses menuju ke loading
point EX170

6.  Adakah saksi yang melihat Sdr  dalam Incident tersebut Sdr saat ini? Ada
 7. Masih adakah keterangan lain yang perlu Sdr tambahkan atau jelaskan
sehubugan Incident tersebut diatas ? Sudah cukup. Tidak ada Semua
keterangan yang saya berikan diatas sudah cukup dan tidak ada lagi yang
akan saya jelaskan atau tambahkan.

8. Sudah sebenar-benarnya semua keterangan yang Sdr berikan di atas dan

dalam hal memberikan keterangan tersebut apakah Sdr merasa dipaksa,
mendapat penekanan-penekanan atau anda dipengaruhi oleh orang lain
maupun oleh pemeriksa sendiri? Tidak ada.  Semuanya telah saya terangkan
dengan sebenar-benarnya tanpa ada rasa paksaan, penekanan-penekanan
dan juga tidak ada dipengaruhi oleh orang lain maupun oleh team investigasi
dan apa yang saya terangkan diatas adalah menurut apa yang saya lihat dan
saya alami

Setelah berita acara pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian dibaca sendiri
oleh yang diperiksa (Korban) dan yang diperiksa menyatakan setuju serta
membenarkan kemudian untuk menguatkannya yang diperiksa turut
membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.

Yang korban

(Rakhmat) berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas

kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda-tangani di Wahyu pada Hari
Sabtu dan tgl 24 bln April.
 Team Investigasi

TANDA TANGAN (Persetujuan menyatakan bahwa semua pernyataan di dalam laporan ini adalah benar adanya )

Nama NIK Tanda Tangan Tanggal

:
Mohammad Fajar Shiddiq
001

: Annisaa Rizky. K 002

Penyelidik : 003
Josua Simatupang

004
Nasarudin Tabah

Intan Syahfitra 005

Syenlie Viligia 006