FORMAT CHECKLIST PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

(Suwarno, 2018) modifikasi dari Jongudomkarn & Macduff, (2015).,

Suwarno & Jongudomkarn (2016)., Pengkajian Kesehatan Keluarga menurut
Friedman, Calgary Family Health Assessment, dan Perkesmas (Kemenkes
RI)

Nama perawat Ricka Nama Puskesmas Puskesmas Kalasan

Tgl. Pengkajian 23 Desember 2019
Nama Kepala Tn. S No. Family Folder
Keluarga (KK) (jika ada)
Alamat & Dusun Keniten, Tamanmartani, RT 04, RW 01/ 085842680180
No.telp.
Pekerjaan/Statu Karyawan Tgl lahir/Usia KK 39 tahun
s KK Swasta
Jenis Kelamin Laki-laki Pendidikan KK SMA
KK
Riwayat Tidak terkaji Asuransi BPJS
Imunisasi kesehatan
Riwayat Tidak ada Riwayat penyakit Tidak ada
penyakit keturunan
Menular
Pemberi - Hub. dengan KK: Ayah
Informasi - Hub. dengan KK: -
- Hub. dengan KK: -

I. Tujuan perawatan individu

Promotif/preventif/kuratif/rehabilitatif (coret yang tidak perlu)
1. Anak mengetahui cara cuci tangan 6 langkah
II. Tujuan perawatan keluarga
Promotif/preventif/kuratif/rehabilitatif (coret yang tidak perlu)
1. Keluarga dapat memilih mainan yang aman dan sesuai dengan usia
anak
2. Keluarga dapat memelihara lingkungan untuk tindakan pencegahan
jatuh yang membahayakan anak
3. Keluarga mengetahui pemilihan gizi yang sehat untuk anak
 2

III. Pengkajian kesehatan keluarga

1. Pengkajian Genogram dan Komposisi Keluarga
a. Lokasi rumah
Keluarga Tn. S tinggal di desa Tamanmartani dusun Keniten,
RT 04, RW 01 dengan luas tanah 110 m2. Rumah milik orang tua,
bangunan permanen, tembok semen, lantai plester ada 3 kamar
tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, 1 WC dan 1 kamar mandi. Kondisi
dalam rumah bersih dan rapih. Terdapat jendela di ruang dapur dan
diruang tamu, namun jendela yang di ruang tamu sangat jarang
dibuka. Terdapat pembuangan sampah disamping rumah yang
berwadahkan keresek hitam besar dan akan diangkun dua minggu
dalam sehari, untuk pembuangan limbah keluarga menggunakan
serapan.

b. Daftar anggota keluarga dalam format tabel dengan penjelasan

garis hubungan darah dan gambarlah genogram keluarga.
Hub. Pekerjaan/ Asuransi Riwayat Riwayat
N Nam Usi Pen
J denga pendapata kesehata Imunisas Penyaki
o a a d
K n KK n n i t
1 Ny. P Istri 31 Karyawan BPJS Tidak Tidak
Y tahu SM terkaji ada
Swasta
n A

2 An. A P Anak 3 Blm Blum BPJS Lengkap Tidak

tahu sklah bekerja ada
n
 3

Genogram (gambarkan minimal 3 generasi dan diberi tanda anggota

keluarga yang serumah)

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= garis pasangan
= garis keturunan

= pasien

= tinggal serumah
= meninggal

c. Tipe keluarga:
Tipe keluarga Tn.S adalah tipe keluarga besar (extended family)
yang terdiri dari Tn. S, Ny.Y sebagai istri dan An. A sebagai anak
yang berumur 3 tahun, dan terdapat ibu dan bapak atau orang tua dari
Tn. S yang tinggal serumah.
d. Suku bangsa:
Suku bangsa yang di anut didalam keluarga Tn. S beragam, untuk
Tn. S sendiri berasal dari suku Jawa dan Istri berasan dari suku Sunda
 4

e. Agama:
Agama yang dianut oleh keluarga Tn. S adalah islam. Keluarga
Tn. S jarang melakukan shalat berjamaah, dikarenakan Tn. S sibuk
dengan pekerjaannya sehingga tidak sempat melakukan shalat
berjamaah dengan keluarga.

f. Status ekonomi keluarga:

Sumber pendapatan keluarga dipegang oleh Tn. S dan di bantu
oleh sebagai kepala keluarga. Dari gaji Tn. S perbulan, keluarga telah
mampu memenuhi kebutuhan primer. Jika di totalkan gaji Tn. S
perbulannya > 1.500.000.

g. Aktivitas rekreasi keluarga :

Keluarga Tn. S memiliki aktivitas rekreasi yang tidak terjadwal.

2. Pengkajian Ecomap Keluarga

a. Informasi lingkungan dalam rumah:
Keluarga Tn. S tinggal dirumah pemberian orang tua Tn. S. Yang
berlantai keramik dan terlihat bersih, dinding rumah tembok dan
terlihat sedikit retak. Sistem kebersihan dalam rumah baik, kecuali
pada saat anak A bermain dengan mainnya kadangkala rumah sedikit
berantakan. Pencahayaan dan venilasi cukup baik kecuali di ruang
tengah kurang terpapar dengan matahari karena di luar rumah ditutupi
dengan kayu. Untuk sampah sendiri biasanya dikumpulkan didepan
rumah pada wadah plastik hitam yang telah disediakan yang nantinya
diambil oleh petugas sampah.
b. Informasi lingkungan di luar rumah:
Sampah keluarga dikumpulkan dikeresek hitam yang telah
disedikan dan akan di angkut dua kali dalam seminggu yaitu setiap hari
rabu dan sabtu.
c. Informasi tetangga dan masyarakat:
 5

Di daerah tempat tinggal rumah Tn. S yaitu di RT 04 RW 01

memiliki posyandu namun tidak berdekatan dengan kediaman Tn. S.
untuk kegiatan dimasyarakat Ny. Y mengikuti arisan RT, tapi sekarang
hanya menitip saja karena Ny. Y harus menjaga An. A dan mengurus
kedua mertuanya yang sekarang juga lagi menderita penyakit PPOK
untuk mertua laki-laki, dan mengidap penyakit Stroke untuk mertua
perempuan.
d. Gambarkan ecomap keluarga:
Pasar

Arisan Ibu RT
04 Tempat kerja

masjid
senam

TPA
Usaha jualan

Tempat bermain
warung

3. Pengkajian Attachment (hubungan kasih sayang) keluarga

a. Riwayat perkembangan keluarga sampai saat ini
Tahap perekembangan keluarga Tn. S saat ini adalah tahap
perkembangan keluarga dengan anak pra sekolah yaitu anak pertama
dengan usia 3 tahun, dengan tugas perkembangan keluarga sebagai
berikut :
1. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat
tinggal, privasi dan rasa aman
2. Membantu anak untuk bersosialisasi
3. Mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam maupun di luar
keluarga
Yang paling terasa bagi keluarga adalah sedikit sulit
mengendalikan An. A yang sangat aktif, suka memanjat-manjat
 6

sedangkan kedua orang tua kadang meninggalkan anak A sendirian

karena Tn. S bekerja sedangkan Ny. Y berjualan didepan rumah.

b. Struktur keluarga
Saat ini Tn. S berperan sebagai kepala rumah tangga yang
bertanggung jawab pada keluarganya, mencari nafkah untuk pemenuhan
kebutuhan keluarga. Sedangkan Ny. Y berperan sebagai ibu rumah
tangga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari jika ada waktu luang Ny.
Y juga sesekali membantu Tn. S untuk mencari nafkah dengan berdagang
di depan rumah. Untuk An. A di usianya yang 3 tahun berperan menjadi
anak yang patuh tapi terkadang An. A juga tidak mendengar perkataan
orang tua kalau sedang rewel.

c. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif (fungsi mempetahankan kepribadian)
Tn. S dan Ny. Y satu sama lain bersikap saling menyayangi,
saling menghargai dan saling memberikan dukungan. Ny. Y
mengatakan sangat bahagia dengan perkawinannya, jarang sekali ada
pertengkaran yang berkepanjangan karena mereka mampu
mengatasinya dengan segera.
2. Fungsi sosialisasi
Ny. Y lebih banyak waktu untuk anak nya dari pada Tn. S,
namun tidak masalah dalam hal ini karena keluarga mengerti dengan
pekerjan Tn.S, namun pada saat memiliki waktu luang Tn. S
memanfaatkannya untuk mempererat hubungan dan mencurahkan
kasih sayang pada anak dan istrinya. Ny. Y membolehkan anak nya
bermain diluar rumah, berkumpmpul dengan keluarga namun tidak
terlepas dalam pengawasan Ny. Y.
3. Fungsi perawatan kesehatan
6 bulan terakhir sampai saat ini keluarga Tn. S jarang
mengalami penyakit yang berat, biasanya hanya mengalami sakit
yang ringan. Tn. S biasanya mengeluh kalau dia merasa capek
 7

karena kesibukan Tn. S dalam bekerja, Tn. S mengatakan biasanya

capek hilang saat bertemu dan bermain-main dengan anaknya. Untuk
An. A biasa hanya menderita sakit demam biasa, batuk dan flu dan
untuk penanganannya sendir Ny. Y langsung membawa ke ibu bidan
praktek yang berada di dusun keniten dan biasanya membawa An. A
ke puskesmas, dan jarang sekali Ny. Y membeli obat tanpa dosis
dokter untuk diminumkan ke anak nya.

d. Keluarga memenuhi kebutuhan fisiologis anggota keluarga

1. Fungsi reproduksi
Keluarga Tn. S memiliki 1 orang anak dan ada rencana untuk
menambah anak lagi karena menurut Tn. S anak pertamanya sudah
berumur 3 tahun. Keluarga Tn. S selama ini menggunakan cara KB
suntik
2. Fungsi ekonomi
Ny. Y mengatakan bahwa kebutuhan primer seperti pangan,
sandang, papan sudah terpenuhi dengan baik. Begitu juga kebutuhan
sekunder sudah cukup terpenuhi, terlihat dari fasilitas rumah yang
dimiliki seperti adanya kipas angin, TV, Rice Cooker dan
Handphone.

Gambar Family Attachment

e. Pengkajian Persepsi keluarga tentang kesejahteraan keluarga

(Family tree wellbeing)
1. Sejarah konfrontasi masa lalu dengan permasalahan keluarga
 8

a) Identifikasi riwayat konfrontasi terakhir dengan masalah-masalah

keluarga
Ny. Y mengatakan 6 bulan yang lalu Ny. Y sedikit
terbebani dengan AN. A yang sering demam ketika capek
sedangkan An. A anaknya sangat aktif.

b) Reaksi keluarga terhadap masalah tersebut?

Keluarga hanya mengatasi dengan mewajibkan An. A
istrahat tidur pada siang hari.
c) Hal yang telah dilakukan untuk pemecahan masalah tersebut?
Keluarga Tn. S menyelesaikan masalah tersebut dengan
musyawarah
d) Hal yang dilakukan keluarga kedepannya untuk mengatasi
masalah
Ny. Y mengatakan akan selalu membiasakan An. A untuk
istrahat siang hari dan mengontrol aktifitas karena dengan hal
tersebut An. A mengalami perubahan dengan jarang demam lagi

2. Mengevaluasi bagaimana keluarga menghadapi masalah saat ini

dan perhatian keluarga terhadap faktor risiko terhadap masalah
yang kemungkinan terjadi saat ini dan yang akan datang
a) Identifikasi konfrontasi/masalah keluarga saat ini
Ny. Y mengatakan sampai saat ini belum ada masalah yang
berat yang sampai membebani pikiran.
b) Reaksi keluarga menghadapi masalah tersebut?
Ny. Y mengatakan jika ada masalah dalam keluarga mereka
segera menyelesaikan tanpa membiarkan masalah tersebut
berlarut-larut.
c) Hal yang akan dilakukan untuk menghadapi masalah tersebut di
kemudian hari?
Keluarga Tn. S menyelesaikan masalah tersebut dengan
musyawarah
 9

3. Pilih dan centang pada salah satu gambar di family tree-

wellbeing sesuai dengan kondisi kesejahteraan keluarga saat ini.
Jelaskan kepada keluarga terkait dengan persepsi mereka
terhadap masalah yang sedang dihadapi saat ini. Lihat penjelasan
mengenai skor pohon masalah pada penjelasan di atas.

Level (0) ........ Level (1)........................ Level (2)............. Level

(3)........................Level(4)...............
Tidak ada Masalah sangat Masalah Masalah Masalah
masalah atau rendah atau rendah atau tinggi atau sangat tinggi
keluarga keluarga keluarga keluarga atau keluarga
mampu membutuhkan membutuhkan membutuhkan membutuhkan
mengatasi sangat sedikit sedikit banyak sangat banyak
masalah bantuan. bantuan bantuan bantuan.

4. Pengkajian dengan 5 kunci pertanyaan (Five key questions)

a. Ketika menghadapi permasalahan keluarga dan kesehatan, apa yang
keluarga paling khawatirkan?
Keluarga mengatakan tidak ada yang dikhawatirkan karena ketika ada
permasalahan, keluarga langsung membicarakannya dan ketika ada
anggota keluarga yang sakit keluarga langsung membawa ke pusksmas
b. Jika permasalahan terjadi pada keluarga, siapa yang paling berpengaruh
dan apa reaksi mereka?
Kepala keluarga, segera menyelesaikan masalah tersebut
c. Ketika permasalahan terjadi, menurut anda siapa yang paling bisa
membantu?
keluarga
d. Saat ini, apa yang paling ingin anda/keluarga ketahui?
Cara merawat anak usia 3 tahun
e. Pada aspek apa yang paling ingin anda/keluarga butuhkan dari perawat?
 10

Meginformasikan mengenai nutrisi yang baik dn tidak baik pada anak usia
3 tahun

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Kesiapan
meningkatkan
-Ibu klien mengatakan ingin menjadi orang tua
menjadi istri dan ibu yang
lebih baik lagi
-Klien mengatakan akan
mendukung segala
kesenangan anak dan
suaminya selama itu positif.

DO :

-Klien terlihat bahagia dan selalu

mencium putrinya
-Pada saat pengkajian klien
sedang VC dengan suami
yang sedeang bekerja karena
permintaan sang putri
-Anak klien terlihatn sangat aktif
 11

2 DS : Kesiapan
meningkatkan
-Ibu klien bertanya pada nutrisi
mahasiswa (Rika) makanan
apa saja yang cocok buat
putrinya yang berusia 3 tahun
dan apakah ada makanan yang
yang tidak boleh dimakan
untuk seusia putrinya?
-Ibu klien mengatakan An. A
adalah putri pertamanya dan
dia ingin memberikan yang
terbaik buat putrinya
-Ibu klien mengatakan tidak sulit
saat membujuk anaknya
makan

DO :

-Anak klien terlihatn sangat aktif

RENCANA TINDKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATA
 12

N
1 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pengajaran : Keselamatan
meningkatkan selama 3x24 jam anak usia 3 tahun
menjadi orang tua
diharapkan klien mampu 1. Instruksikan orang tua
melakukan kinerja untuk memilih mainan
pengasuhan dengan anak sesuai rekomendasi umur
usia pra sekolah dengan dari pabriknya.
kriteria hasil : 2. Instruksikan oran tua
1. Memilih mainan yang untuk menyimpan obat-
aman dan sesuai obatan diluar jangkauan
dengan usia anak : Dari anak
kadang-kadang 3. Instruksikan kepada oran
menunjukkan (3) tua untuk mencegah akses
menjadi sering anak kedataran yang
menunjukkan (4) tinggi yang beriko jatuh
2. Memelihara lingkungan Pendidikan orang tua :
untuk tindakan keluarga yang
pencegahan jatuh yang membesarkan anak
membahayakan : Dari 1. Ajarkan orang tua
tidak pernah mengenai fisiologis,
menunjukkan (1) emosional dan
menjadi secara karakteristik perilaku
konsisten menunjukkan normal anak
(5) Peningkatan peran
3. Menjauhkan obat- 1. Fasilitasi diskusi
obatan dari jangkauan : mengenai bagaimana
Dari tidak pernah peran saudara kandung
menunjukkan (1) akan berubah dengan
menjadi secara adanya bayi yang baru
konsisten menunjukkan lahir, dengan cara yang
(5) tepat
 13

2 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pengajaran : Nutrisi usia

meningkatkan selama 3x24 jam pra sekolah
nutrisi
diharapkan klien mampu 1. Instruksikan orang tua
melakukan pengetahuan : untuk memberikan anak
promosi kesehatan dengan pilihan-pilihan makanan
kriteria hasil yang sehat
1. Praktik gizi yang sehat 2. Instruksikan orang tua
dari pengetahuan untuk memberikan
terbatas (2) menjadi makanan ringan yang
pengetahuan sedang (3) sehat diantara waktu
makan
3. Instruksikan orang tua
untuk membatasi
kandungan lemak dalam
makanan
4. Instruksikan orang tua
untuk meningkatkan
protein makanan
 14

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. Hari dan
Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX tgl
1 Senin 16.00 1. menginstruksikan S :
30/12/19 -Ibu klien
orang tua untuk
mengatakan hal
memilih mainan yang paling
sulit adalah saat
sesuai
memilih mainan
rekomendasi umur karena An. A
sendiri sudah
dari pabriknya.
pintar untuk
2. menginstruksikan memilih
mainannya
orang tua untuk
sendiri
menyimpan obat- -Ibu klien
mengatakan
obatan diluar
paham dengan
jangkauan anak penjelasan
mahasiswa dan
3. menginstruksikan
akan
kepada oran tua menerapkannya
O:
untuk mencegah
-An. A terlihat
akses anak sangat aktif,
suka memanjat-
kedataran yang
manjat.
tinggi yang A:
-Masalah
berisiko jatuh
keselamatan
anak teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
mengenai nutrisi

2 Selasa 16.00 1. menginstruksikan S:

31/12/19 -Ibu klien
orang tua untuk
mengatakan
memberikan anak bahwa anaknya
sangat sensitif
pilihan-pilihan
tetang makanan,
makanan yang apabila ada
makanan yang
sehat
tidak cocok An.
2. menginstruksikan A langsung
 15

orang tua untuk lemas dan diare

-Ibu klien
memberikan
mengatakan
makanan ringan akan lebih
memantau lagi
yang sehat
tentang
diantara waktu makanan ringan
yang akan
makan
dikonsumsi oleh
3. menginstruksikan An. A.
O:
orang tua untuk
An. A terlihat suka
membatasi dengan semua
jenis makanan
kandungan lemak
yang ia temui
dalam makanan
A:
Instruksikan orang
Masalah nutrisi
tua untuk teratasi
p:
meningkatkan
Intervensi
protein makanan dilanjutkan
mengenai
karakteristik anak
usia 3 tahun
1 Kamis 16.00 1. mengajarkan orang S :
2/1/2020 Ibu klien
tua mengenai
mengatkan paham
fisiologis, dengan dengan
penjelasan dan
emosional dan
paham akan cara
karakteristik menghadapi An. A
selanjutnya
perilaku normal
O:
anak Ibu klien mencatat
semua penjelasan
A:
Masalah teratasi
P:
Interfensi di
hentikan