TANGGAL (Pembuatan JSA) ANGGOTA TEAM JSA

NAMA PEKERJAAN (Sesuai Kontrak) (Logo Perusahaan)

(tulis nama anggota tim)
SAFETY OFFICER :
JOB
LOKASI SAFETY
(AreaANALYSIS
kerja) SPVS. BID UJTAW :
PELAKSANA CV. Julian Wine Abadi SPVS. K3 UJTAW :
PERALATAN KESELAMATAN DAN SISTEM YANG DIBUTUHKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN INI
SEQUENCE OF BASIC POTENTIAL ACCIDENTS OR RISK RISK IMPACT RISK RECOMMENDED SAFE RESPONSIBLE
JOB STEPS HAZARDS (RISIKO) (DAMPAK LEVEL JOB PERSONAL
(URUTAN LANGKAH (POTENSI DAPAT TERJADI RISIKO) (TINGKAT PROCEDURES (PENANGGUNG
DASAR PEKERJAAN) KECELAKAAN/ MENIMBULKAN RISIKO) (ROSEDUR KERJA JAWAB)
BAHAYA) SECARA AMAN)
(Ekstrim.
(Alat,Metode kerja,Orang, (Alat,Orang (Aset,K3, Tinggi,Seda (eliminasi,subsitusi,rekayasa (tulis nama
Lingkungan kerja) Lingkugan) Lingkungan) ng, Rendah) enjinering,adminstrasi,APD) pekerja)

1. Persiapan - Perilaku dan kebiasaan kerja = - Aset Perusahaan - Aset = Low 1a. Pekerja
Kalibrator 1. Tools berserakan, = 1. Kerugian menerapkan 5S saat
2. Tidak memakai masker dan 1. tools terjatuh material melakukan persiapan
perilaku hidup bersih - K3 = - K3 = kalibrator
1. tertimpa tools 1. cidera 1b. Pekerja wajib
2. Penularan tertimpa menggunakan safety
Covid-19 2. Terjangkit shoes
Covid-19 2a.Pekerja wajib
melakukan cuci tangan
sebelum memulai
pekerjaan
2b. Pekerja wajib
menggunakan masker
selama bekerja
2c. mensosialisasikan
penyebran Covid-19
2d. menyediakan
handsanitazer
2e. melakukan
 streilisasi alat
2. Pengecekan alat - Perilaku dan aktivitas kerja = - K3 = - K3 = Sedang 1a. Pastikan tangan
yang akan 1. Tangan basah 1.Tersengat Listrik 1. Luka pekerja kering
dikalibrasi 2. Tidak memakai masker dan 2. Penyebaran Bakar 2a.Pekerja wajib
perilaku hidup bersih Covid-19 2. Terjangkit melakukan cuci tangan
Covid-19 sebelum memulai
pekerjaan
2b. Pekerja wajib
menggunakan masker
selama bekerja
2c. mensosialisasikan
penyebran Covid-19
2d. menyediakan
handsanitazer
2e. melakukan
streilisasi alat
3. Kalibrasi alat - Perilaku dan aktivitas kerja = - K3 = - K3 = Sedang 1a. Pastikan tangan
1. Tangan basah 1.Tersengat Listrik 1. Luka pekerja kering
2. Tidak memakai masker dan 2. Penyebaran Bakar 2a.Pekerja wajib
perilaku hidup bersih Covid-19 2. Terjangkit melakukan cuci tangan
3. perlatan yang berserakan, - Aset Perusahaan Covid-19 sebelum memulai
= - Aset pekerjaan
3. Alat terjatuh Perusahaan = 2b. Pekerja wajib
3. Kerugian menggunakan masker
Material selama bekerja
2c. mensosialisasikan
penyebran Covid-19
2d. menyediakan
handsanitazer
2e. melakukan
streilisasi alat
3a. Pekerja wajib
menerapkan 5s saat
bekerja
4. Pembersihan - Perilaku dan aktivitas kerja = - Aset Perusahaan - Aset = Low 1a. Pekerja selalu
lokasi kerja 1. peralatan yang berserakan = 1. Kerugian menerapkan 5S
1b. Alat kalbrasi material dilokasi pekerjaan
 terjatuh
1b. Komponen alat - K3 =
yang hilang 1. Cidera
tertimpa
- K3 =
1a. Tertimpa

Menyetujui
Supervisior K3 Supervisior CV. Julian Wine Abadi
PT. PJB UBJOM Tanjung Awar -Awar PT. PJB UBJOM Tanjung Awar -Awar

( Fathur Rozi )