SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Peli siswanto
Tempat/Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 08 Agustus 1978
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No KTP/NIK : 1407021412070629
Alamat : Jl. Bintang Hilir No.184/E

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat TIDAK MEMILIKI RUMAH
karena saat ini sedang berstatus Menumpang Rumah yang beralamat di Jl. Bintang hilir
No.184/E RT 015/RW 005 Kelurahan Bagan Kota Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan
Hilir Provinsi Riau.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagansiapiapi, 17 Juni 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
RT 015

PELI SISWANTO
ABU BAKAR