KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. R

Umur/J. Kelamin :L

Ruangan/Kamar : ICU

Diagnosa Medis : Trauma kapitis

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien Nampak meringis
1. Pasien terpasang Oksigen
2. Terdapat luka lecet pada leher
2. Pasien mengeluh nyeri pada bagian
sebelah kiri
leher dan mata kanan
3. Terdapat luka lecet pada

ekstremitas kiri

4. Terdapat luka lebam di lingkaran

mata pasien
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Umur/J. Kelamin :L

Ruangan/Kamar : ICU

Diagnosa Medis : Trauma kapitis

N DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

O
1 Resiko perfusi serebral tidak efektif 15 – 06 – 2021 15 – 06 – 2021

factor resiko cedera kepala

2 Pola nafas tidak efektif b/d cedera 15 – 06 – 2021 15 – 06 – 2021

medula spinalis

3 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik 15 – 06 - 2021 15 – 06 - 2021

(mis. Abses, amputasi, terbakar,

terpotong, mengangkat berat,

prosedur oprasi, trauma, latihan

fisik berlebihan
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. R

Umur/J. Kelamin :L

Ruangan/Kamar : IGD

Diagnosa Medis : Trauma kapitis

- Pasien terpasang Oksigen

- Pasien mengeluh nyeri pada bagian leher dan mata kanan

- Pasien Nampak meringis

- Terdapat luka lecet pada leher sebelah kiri

- Terdapat luka lecet pada ekstremitas kiri

- Terdapat luka lebam di lingkaran mata pasien

- Klien Nampak lemah

 N Diagnosa Keperawatan
Tgl Tujuan Rencana Tindakan
o. & Data Penunjang

1 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan  Edukasi program tindakan

tindakan keperawatan Tidakan.
efektif factor resiko cedera
2x24 jam diharapkan Observasi
kepala
Perfusi serebral dengan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kriteria hasil : menerima informasi
- Tingkat Terapeutik
kesadaran (5) - Sediakan materi dan media pendidikan
meningkat kesehatan
- Tekanan darah - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
sistolik (4) cukup kesepakatan
membaik Edukasi
- Tekanan darah - Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang
diastolic (4) akan dilakukan
cukup membaik - Jelaskan perlunya tindakan dilakukan
- Jelaskan keuntungan dan kerugian jika
tindakan dilakukan
- Jelaskan langkah-langkah tindakan yang
akan dilakukan
 - Jelaskan persiapan pasien sebelum dilakukan
tindakan
- Informasikan durasi tindakan dilakukan
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang
tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan
- Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk
mengantisipasi/mengurangi
ketidaknyamanan akibat tidakan, jika perlu

 Edukasi program pengobatan.

Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
yang direkomendasikan
- Indentifikasi penggunaan pengobatan
tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Teraupeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar
untuk meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
 - Libatkan keluarga untuk memberikan
dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
- Jelaskan strategi mengelolah efek samping
obat
- Anjurkan mengkomsumsi obat sesuai
indikasi
- Anjurkan kemampuan melakukan
pengobatan sendiri
2 Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan  Manajemen jalan nafas
tindakan keperawatan Tindakan
cedera medula spinalis
2x24 jam diharapkan Observasi
Ds :
Tingkat nyeri dengan - Monitor pola nafas
- Terpasang Oksigen kriteria hasil : (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
- Keluhan nyeri (3) - Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
- N
sedang gurgling, mengi, whezzing, ronkhi kering)
Do :
- Perasaan takut - Monitor sputum
- Klien Nampak lemah mengalami Terapeutik
cedera berulang - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
(3) sedang head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
- Gelisah (3) dicurigai trauma servikal)
 sedang - Possikan semi fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
menit lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrkheal
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator.
3 Nyeri akut b/d agen pencedera Setelah dilakukan  Menajemen nyeri
tindakan keperawatan Tidakan.
fisik (mis. Abses, amputasi,
2x24 jam diharapkan Observasi
terbakar, terpotong,
Nyeri akut dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengangkat berat, prosedur kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Kemampuan - Identifikasi skala nyeri
oprasi, trauma, latihan fisik
mengenali - Identifikasi respon nyeri non verbal
berlebihan
penyebab nyeri - Identifikasi factor yang memperberat dan
Ds : (4) cukup memperingan nyeri
meningkat - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
- Pasien mengeluh nyeri
- Dukungan orang tentang nyeri
 pada bagian leher dan terdekat (4) - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
cukup meningkat respon nyeri
mata kanan
- Keluhan nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Do :
Penggunaan hidup
- Klien Nampak analgesic (3) - Monitor keberhasilah terapi komplementer
sedang yang sudah diberikan
meringis
- Monitor efek samping penggunaan analgesic
- Terdapat luka lecet
Terapeutik
pada ekstremitas atas - Berikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
sebelah kiri
hypnosis, akupresur, terapi music, kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan starategi meredakan nyeri
 - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberikan analgesic, jika perlu

 Terapi relaksasi.
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif.
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan.
- Identifikasi kesedian, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya.
- Periksa keteganan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan.
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Teraupeutik
 - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan.
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi.
- Gunakan pakaian longgar.
- Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama.
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis
lainnya, jika sesuai.
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Music, meditasi,
nafas dalam, relaksasi otot progresif).
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi.
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih.
 - Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam, peregangan, atau
imajianasi terbimbing).

Nama Klien : Tn. R

Diagnosa Medis : Trauma kapitis

Ruang rawat : ICU

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanda
Tanggal/jam Tangan

1  Edukasi program tindakan S:

Tidakan. O:

Observasi A:
P:
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan
- Jelaskan perlunya tindakan dilakukan
- Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan
dilakukan
- Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan
dilakukan
- Jelaskan persiapan pasien sebelum dilakukan
tindakan
- Informasikan durasi tindakan dilakukan
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
 dimengerti sebelum tindakan dilakukan
- Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi
ketidaknyamanan akibat tidakan, jika perlu

 Edukasi program pengobatan.

Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan
- Indentifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap pengobatan
Teraupeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelolah efek samping obat
- Anjurkan mengkomsumsi obat sesuai indikasi
 - Anjurkan kemampuan melakukan pengobatan sendiri
2  Manajemen jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi,
whezzing, ronkhi kering)
- Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika dicurigai trauma
servikal)
- Possikan semi fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit
lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrkheal
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan tehnik batuk efektif
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator.
3  Menajemen nyeri
Tidakan.
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilah terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgesic

Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, kompres hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istrahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan starategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberikan analgesic, jika perlu

 Terapi relaksasi.
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif.
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan.
- Identifikasi kesedian, kemampuan, dan penggunaan
 teknik sebelumnya.
- Periksa keteganan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Teraupeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan.
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi.
- Gunakan pakaian longgar.
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama.
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lainnya, jika sesuai.
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif).
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih.
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan, atau imajianasi
terbimbing).