Nama

Kunjungan
Tanggal

No. Reg Nasional

Alamat / No Telp
(lihat di kanan atas) No. Rejimen

:
No. Medical Record :
:

Status Fungsional :

(1 / 2 / 3 / 4) Status WHO

Jumlah obat yang

diberikan

Sisa Obat bulan

sebelumnya

adherence (%)

Mual / Muntah

Ruam/ ESO di
kulit
Hubungan
Nama PMO

Alamat PMO

Deman /Sakit
:

:
:

Alergi /
hipersensitivi
tas

/Depresi / SSP Halusinasi

Nyeri Syaraf

Lipodistrofi
Monitoring Efek Samping Obat

Anemia / HB

SGPT/ SGOT /

ESO Lain
KARTU  FOLLOW  -‐  UP  ART

Berat Badan
3
2

4
No

CD4
Switch
Orisinal

viral load
Substitusi
Substitusi
en
Rejim

Oportunistik Infeksi

Obat IO yang
Monitoring Efektifitas Obat

diberikan
Rejimen
Nama Obat dan Dosis dalam

Vitamin/
Mulai
Tanggal

Diberik