PEMERINTAH KABUPATEN LUWU PEMERINTAH KABUPATEN LUWU PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

R DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SULI BARAT UPTD PUSKESMAS SULI BARAT UPTD PUSKESMAS SULI BARAT
Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat
Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082324989902, Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082324989902, Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082324989902,
RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT

RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT

- Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak TANGGAL - Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak TANGGAL - Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak TANGGAL
- Gangguan Fungsi Hati : Ya/Tidak JAM - Gangguan Fungsi Hati : Ya/Tidak JAM - Gangguan Fungsi Hati : Ya/Tidak JAM
- Hamil : Ya/Tidak PERAWATAN - Hamil : Ya/Tidak PERAWATAN - Hamil : Ya/Tidak PERAWATAN
- Menyusui : Ya/Tidak - Menyusui : Ya/Tidak - Menyusui : Ya/Tidak
- Alergi Obat : Ya/Tidak - Alergi Obat : Ya/Tidak - Alergi Obat : Ya/Tidak
- Nama Obat : - Nama Obat : - Nama Obat :

Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Dokter

dr. Sri Wahyuni Sahir dr. Sri Wahyuni Sahir dr. Sri Wahyuni Sahir

R/ R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur :
BB : BB : BB :
No.BPJS : No.BPJS : No.BPJS :

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULI BARAT UPTD PUSKESMAS SULI BARAT
Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat
Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082340733304, Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082340733304,

Tanggal…………………….. Tanggal……………………..

LEMBAR TRANSFER ANTAR PASIEN/KOORDINASI ANTAR UNIT LEMBAR TRANSFER ANTAR PASIEN/KOORDINASI ANTAR UNIT

Kepada yth Kepada yth

Unit Pelayanan………….. Unit Pelayanan…………..
Di Di
Puskesmas Suli Barat Puskesmas Suli Barat

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Petugas

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULI BARAT UPTD PUSKESMAS SULI BARAT
Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat Jalan poros Salubua-Lindajang, Kecamatan Suli Barat
Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082340733304, Kabupaten Luwu (91998) no Tlp 082340733304,

Tanggal…………………….. Tanggal……………………..

LEMBAR SARAN-SARAN / MASUKAN LEMBAR SARAN-SARAN / MASUKAN

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan Tanda Tangan

( ) ( )
Telaah Resep Farmasi (7B) Telaah Resep Farmasi (7B) Telaah Resep Farmasi (7B)
Verifikasi Verifikasi Verifikasi Verifikasi Verifikasi
No. Uraian Petugas Resep No. Uraian Petugas Verifikasi No. Uraian Petugas Resep
Apotek Akhir Apotek Resep Akhir Apotek Akhir
1 Benar Pasien 1 Benar Pasien 1 Benar Pasien
2 Benar Obat 2 Benar Obat 2 Benar Obat
3 Benar Dosis 3 Benar Dosis 3 Benar Dosis
4 Benar Rute 4 Benar Rute 4 Benar Rute

5 Benar Waktu Pemberian 5 Benar Waktu Pemberian 5 Benar Waktu Pemberian

6 Benar IEOS 6 Benar IEOS 6 Benar IEOS

7 Benar Aturan Pakai (Label 7 Benar Aturan Pakai (Label 7 Benar Aturan Pakai (Label
Obat) Obat) Obat)

Pemberian informasi Obat ke pasien Pemberian informasi Obat ke pasien Pemberian informasi Obat ke pasien
Verifikasi Petugas Verifikasi Petugas Verifikasi Petugas
No. Uraian Apotek No. Uraian Apotek No. Uraian Apotek
1 Jumlah dan jenis obat 1 Jumlah dan jenis obat 1 Jumlah dan jenis obat
Cara pemakaian/ Cara pemakaian/ Cara pemakaian/
2 2 2
penggunaan obat penggunaan obat penggunaan obat
3 Sediaan obat 3 Sediaan obat 3 Sediaan obat
4 Waktu pemakaian obat 4 Waktu pemakaian obat 4 Waktu pemakaian obat
5 Cara penyimpanan obat 5 Cara penyimpanan obat 5 Cara penyimpanan obat
Efek samping dan cara Efek samping dan cara Efek samping dan cara
6 mengantisipasi efek 6 mengantisipasi efek 6 mengantisipasi efek
samping obat samping obat samping obat

7 Pentingnya kepatuhan 7 Pentingnya kepatuhan 7 Pentingnya kepatuhan

penggunaan obat penggunaan obat penggunaan obat

No. RM : No. RM : No. RM :

Alamat : Alamat : Alamat :
No. Telp. Pasien : No. Telp. Pasien : No. Telp. Pasien :
Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat
( ) ( ) ( )