CASE DEEP VEIN TROMBOSIS + HIPERTENSI

Ny. I, 43 tahun, datang ke rs tanggal 3 november karena sudah 1 minggu sebelum

masuk RS, paasien mengeluh bengkak pada kaki kirinya, sehingga pasien hanya tidur
dan tidak melakukan aktivitas. Pasien terdiagnosa Deep Vein Trombosis. Pada saat
dikaji tangal 6 november pasien tampak meringis dan masih mengeluh nyeri pada kaki
sebelah kirinya. Nyeri dirasakan seperti ototnya ketarik dan dirasakan hilang timbul.
Pasien mengatakan skala nyerinya 4 (skala 0-10 menggunakan NRS). Nyeri dirasakan
bertambah apabila pasien bergerak atau melakukan aktivitas, dan nyeri berkurang
apabila kaki pasien diistirahatkan. Pasien mengeluh badannya terasa lemah dan Pasien
mengatakan mudah terasa lelah saat beraktifitas. Pasien sudah menggunakan analgetik
peroral.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Tekanan darah pasien
sekitar 160-200 / 90-100 mmHg. Pasien melakukan pemeriksaan ke puskesmas tapi
pasien tidak rutin untuk minum obat hipertensinya.
Pasien juga mempunyai riwayat minum obat-obatan steroid (dexamethasone) sejak 2
bulan sebelum masuk RS karena keluhan nyeri dan terkadang sesak.
Riwayat merokok, penyakit DM, TBC, Ginjal, dan asma disangkal pasien.
Pasien mengatakan dikeluarganya ada yang mengalami stroke yaitu ibu pasien tetapi
pasien tidak tahu penyebabnya apakah karena tekanan darah tinggi atau penyakit DM.
Penyakit menular disangkal oleh pasien.
Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien berkomunikasi secara kooperatif. Pasien juga
sehari-hari berdagang minuman di dekat rumahnya. Pasien pasrah terhadap
penyakitnya, dan berharap cepat sembuh sehingga bisa pulang ke rumah. Pasien dan
anaknya mengetahui penyakit yang dialaminya.
Pasien seorang ibu yang mempunyai 4 orang anak, 2 anak masih tinggal bersama
pasien. Pasien jarang bersosialisasi di lingkungan rumahnya karena harus berdagang.
Selama di RS pasien mendapat dukungan dari anaknya yang selalu bergantian
menunggu pasien. Pasien tidak mengalami kesulitan yang berkaitan dengan pengobatan
karena memiliki bpjs.
Pasien beragama islam, selama di rumah sakit pasien tidak menjalankan kewajiban
sholat 5 waktu. Pasien hanya berbaring di tempat tidur dan hanya bisa berdoa untuk
 kesembuhannya, sesekali pasien mendengarkan murotal al-Quran. Pasien merasa sakit
yang dialaminya adalah ujian dan pasien menerimanya dengan ikhlas.
1. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi  Nasi
 Frekuensi  3x/hari  3 x/hari
 Porsi  1 porsi  ½ porsi
 Keluhan  Tidak ada  tidak ada

Minum
 Jenis  Air putih, teh, susu  Air putih
 Frekuensi  7-8 gelas/hari  ±5 gelas/hari
 Jumlah (cc)  ± 1500 ml/hari  ±1200 ml/hari
 Keluhan  Tidak ada  tidk ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 x/hari  1-2 hari sekali
 Warna  khas feces  Khas feces
 Konsistensi  Berbentuk  Agak keras
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  Sering  Menggunakan DC
 Warna  Kuning  Kuning
 Jumlah (cc)  Sedikit-sedikit  ± 1600 cc
 Keluhan  Tidak ada  tidak ada
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur Anak pasien mengatakan
o Malam,  ± jam 20.00 WIB s/d pasien tidur malam hari
pukul jam 0.400 WIB selama ± 6 jam, sedangkan di
o Siang, pukul  Tidak tentu pagi atau siang pasien juga
 Lamanya  1-2 jam suka tertidur ± 2 jam.
 Keluhan  Tidak ada
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2x/hari  Di seka 1x/hari
 Perawatan  2-3 x seminggu  Belum dikeramas
rambut
 Perawatan  Tidak tentu  Tidak tentu
kuku  2 x/hari  1x /hari
 Perawatan gigi  Sebagian dibantu  Dibantu anak
 Ketergantunga anak
n  Tidak ada  Tidak ada

 Keluhan
2. Pengkajian Wells Score (DVT)
Clinical Characteristic score
Kanker aktif ( menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif )  1
Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah 1
Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 1
mg dengan Anestesi regional atau umum
Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam 1
Seluruh kaki bengkak 1
Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang 1
asimptomatis (diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity)
Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena 1
Vena kollateral superficial (nonvaricose) 1
Pernah mengalami DVT sebelumnya 1
Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT -2
Score Wells
- DVT unlikely ≤1 5
- DVT Likely >2

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Tanda-tanda vital : TD = 170/100 mmHg
HR = 76 kali/menit
RR = 18 kali/menit
S = 36 OC
Status Antopometri : BB = 65 kg
TB = 150 cm
IMT = 28,89 kg/m2 (cenderung obesitas)

b. Data Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan leher
Kebersihan kulit kepala bersih, rambut banyak, distribusi rambut baik, gaya rambut
pendek dan sudah beruban, tidak rontok, kedua mata simetris, pupil isokor, tidak ada
nyeri tekan di bola mata, tidak ada edema periorbital, sklera tidak ikterik.
Konjungtiva tidak anemis, visus jelas (pasien tidak memakai kaca mata). Passage
hidung lancar, masih bisa membedakan aroma hidung dan rasa di lidah. Fungsi
pendengaran masih terdengar normal, kebersihan telinga bersih, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada nyeri di area telinga. Tidak ada pembengkakan
 kelenjar limfe, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak terdapat peningkatan distensi vena
jugularis, kaku kuduk tidak ada.

2) Dada anterior
Kulit dada anterior tidak ada lesi, pengembangan paru simetris, suara napas
vesikuler, terdengar bunyi jantung S1 dan S2, bunyi jantung tambahan tidak ada.
3) Dada posterior
Kulit dada posterior tidak ada lesi, postur tubuh tegak, perkusi paru terdengar
resonan, suara napas vesikuler di seluruh lapang paru.
4) Abdomen
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bising usus aktif 6-8 x/menit, shifting dullness (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada distensi, nyeri tekan tidak ada, nyeri
lepas tidak ada, perkusi timpani.
5) Genital
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada hemoroid, terpasang dower cateter
dengan ukuran16, diuresis ada warna kuning.

6) Ekstremitas atas
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, terpasang IV line di tangan kiri hari ke 2, CRT <
3 detik, reflek bisep +/+, reflek trisep +/+. Kekuatan otot baik masing-masing
nilainya 5, baal dan kesemutan tidak dirasakan pasien

7) Ekstremitas bawah
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, CRT < 3 detik. Bengkak dan kemerahan pada 2/3

kaki kiri bawah, Suhu tearaba hangat di area bengkak dan dingin di telapak kaki,

oedema dengan derajat 1. DVT skore 5 dengan Wells score. Kekuatan otot baik

masing-masing nilainya 5 hanya saja pasien enggan untuk bergerak karena nyeri

terutama kaki kiri, baal dan kesemutan tidak dirasakan pasien.

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Radiologi
1) USG doppler ekstrimitas
Tanggal pemeriksaan : 4/11/2020
 Hasil : sugestif DVT setinggi vena femoralis kiri
2) Thorax foto
Tanggal pemeriksaan : 9/11/2020
Hasil : tidak tampak pnemonia
3) Foto Lumbo-sakral
Tanggal pemeriksaan : 9/11/2020
Hasil : Lumbosakral dalam batas normal
b. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai Rujukan Hari / Tanggal Pemeriksaan
Jenis Tgl
Pemeriksaan Tgl :
Tgl :06/11/20 10/11/2 Tgl 11/11/20
09/11/20
0
Hemoglobin 12,3-15,3 g/dl 11,1 12
Hematokrit 36 – 45 % 35,1 37,9
eritrosit 3,82 4,11
Lekosit 4,4-1,3 10^3/uL 12,91 12,33
Trombosit 150-450 ribu/uL 460 530
PT 9,1 – 13,1 detik 92,3 >120 18
INR 0,8 – 1,2 detik 9,64 >9 1,68
APTT 14,2 – 34,2 detik 56,00 50,1 42,2
Ureum 15-39 mg/dL 28,0 13,5
Kreatinin 0,5-1,1 mg/dL 0,74 0,77
Kolesterol total < 200 mg/dl 272
HDL ≥ 60 mg/dl 24
LDL < 100 mg/dl 189
Trigliserida < 150 mg/dl 301

c. Program Terapi
Nama Obat Cara Pemberian Dosis Jam Pemberian
Ceftazidime IV 3 x 2 gr 08.00-16.00-00.00
Levofloxacin IV 1 x 750 mg 20.00
Lovenox SC 2 x 0,6 ml 08.00 – 20.00
Ramipril Oral 1 x 10 mg 16.00
Amlodipin Oral 1 x 10 18.00
Dexamethasone IV 1mg-0,5mg-0 08.00-16.00
Atrovastatin Oral 1 x 40 mg 20.00