LAPORAN PENDAHULUAN

“EFUSI PLEURA”

Oleh :
FUJI ASTUTI
2020910066

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURAHIM JAMBI

TAHUN 2021

5
 6

A. Tinjauan Teoritis
1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan
Pernapasan atau respirasi adalah suatu peristiwa tubuh kekurangan
oksigen, kemudian oksigen yang berada diluar tubuh dihirup (inspirasi)
melalui organ-organ pernapasan, dan pada keadaan tertentu bila tubuh
kelebihan karbondioksida (CO2) maka tubuh berusaha untuk
mengeluarkannya dari dalam tubuh dengan cara menghembuskan napas
(ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara oksigen dan
karbondioksida dalam tubuh (Syaifuddin, 2011). Adapun anatomi sistem
pernafasan dapat dilihat pada gambar 2.1 sebagai berikut:

Gambar 2.1 AnatomiSistem Pernafasan

Sumber: Syaifuddin, 2018

 7

Menurut Syaifuddin (2011),Anatomi sistem pernafasan terdiri dari :

a. Hidung
Hidung merupakan organ tubuh yang berfungsi sebagai alat pernafasan
dan indra penciuman. Bentuk dan struktur hidung menyerupai piramid
atau kerucut dengan alasnya pada prosesus platinus os maksilaris dan
pars horizontal os palatum. Dalam keadaan normal udara yang masuk
dalam sistem pernafasan berhubungan dengan rongga hidung.
Vestibulum rongga hidung yang berisi serabut-serabut halus epitel
berfungsi untuk mencegah masuknya benda-benda asing yang
mengganggu proses pernapasan.
b. Faring
Terdiri atas nasofaring, orofaring dan laringo faring.
1) Nasofaring
Bagian faring yang terdapat di dorsal cavum nasi dan berhubungan
dengan cavum nasi melalui konka dinding lateral, dibentuk oleh: a)
Muscle tensor palatini, b) Muscle levator vili palatine membentuk
palatum mole, c) Musclekonstruktor faringitis superior.
2) Orofaring
Orofaring mempunyai dua hubungan yang terdiri dari: a) Ventral
dengancavum oris, batas isthmus faucium terdiri atas palatum molle
arcus glosopalatinus dekstra dan sinistra dorsum lingua, diantara
kedua arkus ini terdapat jaringan limpoid disebut tonsil palatina
(mandel) yang terdapat dalam lekukan yang disebut fossa tonsilaris.
Fossa ini seluruhnya ditempati oleh tonsil untuk mencegah
masuknya kuman melalui rongga mulut ke faring, b) Kaudal pada
radiks lingua, memiliki lubang merupakan batas antara laring dan
faring, selain itu juga terdapat lipatan antara faring disebut epiglotis
yang merupakan batas antara oral dan laring.
3) Laringo Faring
Bagian ini berhubungan dengan laring melalui mulut yaitu auditus
laringeus. Dinding depan laringo faring memiliki plika laringisi
 8

epiglotika. Lekuk ini mempunyai dinding medial dan lateral, kedua

dinding tersebut bersatu di daerah ventral yang dapat dilihat sebagai
tonjolan yang disebut plika nervus laringici.
c. Laring (Pangkal Tenggorokan)
Laring atau pangkal tengggorokan merupakan jalinan tulang rawan
yang dilengkapi dengan otot, membrane jaringan ikat, dan ligamentum.
Bagian atas laring membentuk tepi epiglotis.
d. Trakea (Batang Tenggorokan)
Trakea atau batang tenggorokan adalah tabung berbentuk pipa seperti
huruf C yang dibentuk oleh tulang rawan disempurnakan oleh selaput.
Trakea terletak di antara vertebra cervicalis VI sampai ke tepi bawah
kartilago krikoid vertebra torakalis V, panjang sekitar 13 cm dan
diameternya 2,5 cm, selain itu juga dilapisi otot polos. Trakea
mempunyai dinding fibroelastis yang tertanam dalam balok-balok hialin
yang berfungsi untuk mempertahankan trakea tetap terbuka.
e. Bronkus (Cabang Tenggorokan)
Merupakan lanjutan dari trakea terletak pada ketinggian vertebra
torakalis IV dan V. Bronkus mempunyai struktur yang sama dengan
trakea dan terletak mengarah ke paru-paru.
f. Paru-paru
Paru-paru adalah salah satu organ sistem pernafasan yang berada di
dalam kantong yang dibentuk oleh pleura parietalis dan pleura viseralis.
Kedua paru-paru sangat lunak, elastis, sifatnya ringan terapung di
dalam air, dan berada dalam ronggga torak.
g. Pleura
Pleura adalah suatu membran serosa yang halus membentuk suatu
kantong tempat paru berada, pleura mempunyai dua lapisan yaitu:
1) Lapisan parietalis disebut lapisan permukaan: lapisan pleura yang
langsung berhubungan dengan paru dan memasuki fisura paru,
memisahkan lobus-lobus dari paru.Sesuai dengan letaknya, pleura
parietalis ada empat bagian yaitu: a).Pleura kostalis: menghadap ke
 9

permukaan lengkung kosta dan otot-otot yang terdapat diantaranya,

sebelah depan mencapai sternum, bagian belakang melewati iga di
samping vertebra. b).Pars servikalis: bagian pleura yang melewati
apertura torasis superior memasuki dasar lebar dan membentuk
seperti kubah, diperkuat oleh membran suprapleura.c). Pleura
diafragmatika: bagian pleura yang berada diatas diafragma. d).
Pleura mediastinalis: bagian pleura yang menutup permukaan lateral
mediastinum serta susunan yang terletak di dalamnya.
2) Lapisan viseralis atau disebut lapisan dalam: pleura yang
berhubungan dengan fasia endotorasika, merupakan permukaan
dalam dari dinding toraks.

2. Definisi
Menurut Lemone dan Burke (2016), Efusi pleura adalah
pengumpulan cairan yang berlebihan di ruang pleura. Efusi pleura hasil
dari penyakit sistemik atau lokal, gangguan sistemik yang dapat
menyebabkan efusi pleura antara lain gagal jantung, penyakit hati atau
ginjal, dan gangguan jaringan ikat, seperti artritis reumatoid dan lupus
eritematosis sistemik. Pneumonia, atelektasis, TB, kanker paru, dan
trauma dada adalah kondisi lokal yang dapat menyebabkan efusi plura.
Adapun menurut Nurarif dan Kusuma (2015), efusi pleura adalah
pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan
visceral dan parietal. Merupakan proses penyakit primer yang jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5
sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleural bergerak tanpa adanya fiksi.
Definisi diatas dapat disimpulkan bahwa efusi pleura adalah
penumpukan cairan didalam rongga pleura yang biasanya merupakan
penyakit lokal terhadap penyakit lain dan merupakan penyakit sistemik
yang jarang terjadi.
 10

3. Etiologi
Etiologi efusi pleura yaitu a). Infeksi: tuberculosis, pneumonitis,
abses paru, perforasi esophagus, abses subfrenik, b). Non infeksi:
karsinoma paru, karsinoma pleura (primer dan sekunder), karsinoma
mediastinum, tumor ovarium, gagal hati, gagal ginjal, hipotiroidisme,
kilotoraks, emboli paru, bendungan jantung (gagal jantung dan perikarditis
konstriktiva) (Nurarif dan Kusuma, 2015).

4. Klasifikasi
Menurut Jainurakhma (2018), Efusi pleura dibagi menjadi dua
yaitu: a). Efusi pleura transudat merupakan gangguan hidrostatik dan
gangguan osmotic akibat inflamasi dan neoplasma, b). Efusi pleura
eksudat merupakan kelainan cairan yang disebabkan oleh peradangan yang
mengandung protein yang berat jenisnya meningkat dari plasma biasany.

5. Patofisiologi
Menurut Padila (2012), cairan di rongga pleura jumlahnya tetap
karena adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan
absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena
adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis. Didalam
rongga pleura terdapat ± 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh
permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh
kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid
dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler
paru-paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir
kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter
seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini
terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu
misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic
(hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar
 11

kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura.

Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya
terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan
tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatis karena tekanan osmotik koloid
yang menurun. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoproteinemia, seperti
pada penyakit hati dan ginjal, atau penekanan tumor pada vena cava.
Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Eksudat
dapat disebabkan oleh keganasan dan infeksi. Penimbunan eksudat
disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat
peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorbsi getah bening.
Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat
jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.
Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga
berat jenisnya rendah (padila, 2012).
 12

Web Of Caution/ WOC Efusi Pleura menurut Nurarif dan Kusuma (2015),
dapat dilihat pada Skema 2.1 berikut ini:
Skema 2.1 WOC Efusi Pleura

Gagal jantung kiri,
Obstruksi vena cava
superior, asites pada
sirosis hati, dialisis
peritonial, obstruksi
fraktus urinarius
Terdapat jaringan
nekrotik pada septa
Kongesti pada
pembuluh limfe
Reabsorbsi cairan
terganggu
Peradangan pleura
Cairan protein dari getah
bening masuk rongga
Permeabel membran
pleura
kapiler meningkat
Konsentrasi protein cairan
Peningkatan tekanan kapiler
sistemik/ pulmonal, pleura meningkat
penurunan tekanan koloid
osmotik dan pleura, eksudat
penurunan tekanan intra
pleura
Gangguan tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid
osmotik intra plerura
transudat

Penumpukan cairan pada

Gangguan pertukaran rongga pleura
gas

Ekspansi paru Penekanan pada drainase

abdomen
Sesak nafas anoreksia Resiko tinggi terhadap
tindakan drainase dada
Ketidak seimbangan nutrisi
Nyeri resiko infeksi
kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan pola Insufiensi oksigenasi

nafas

Gangguan metabolisme Suplai 02

Energi berkurang Gangguan rasa nyaman

Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015

 13

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis efusi pleura yaitu: a). Adanya timbunan cairan
mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup
banyak rasa sakit hilang, bila cairan banyak, penderita akan sesak nafas,
b). Adanya gejala-gejala penyebab penyakit seperti demam, menggigil dan
nyeri dada pleuritis, batuk, pneunomia, panas tinggi, kokus, subfebris,
tuberkulosis, banyak keringat, dan nyeri perut, c). Deviasi trakea menjauhi
tempat yang sakit dapat terjadi penumpukan cairan pleural yang
signifikan, c). Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan
kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),
pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung, d). Terdapat segitiga Garland, yaitu
daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis domiseu.
Segitiga groccoo-Rochfusz, daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler
melemah dengan ronkhi, e). Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar
krepitasi pleura (Nurarif dan Kusuma, 2015).

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk efusi pleura menurut (Nurarif dan
Kusuma, 2015; Tabrani, 2010) antara lain :
a. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml akan tampak
cairan dengan permukaan melengkung, mungkin terdapat pergeseran di
mediastinum.
b. Ultrasonografi (USG) dada bisa membantu menentukan lokasi dari
pengumpulan cairan yang jumlah nya sedikit, sehingga bisa dilakukan
pengeluaran cairan.
c. CT-Scan dada dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan, dan
dapat menunjukkan adanya pneumonia, abses paru dan tumor.
 14

d. Torakosentesis (aspirasi cairan pleura) untuk mengetahui kejernihan,

warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara
linea aksilaris anterior dan posterior pada sela iga ke-8. Didapati cairan
yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus
(piotoraks), atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa
transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
e. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih,
pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH),
protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan Ph.
f. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya sel-sel ganas atau kuman-
kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor
pleura).
g. Bronskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan
sumbercairan yang terkumpul.

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), penatalaksanaan pada
efusi pleura antara lain: 1). Thorakosentesis, drainase cairan jika efusi
pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispneu, dan lain-
lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih
banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam
kemudian, 2). Pleurodesis, pada efusi karena keganasan dan efusi
rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklina, kalsium karbonat, dan
neomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan
pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Klien di istirahatkan, klien dianjurkan tirah baring bertujuan
untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas
 15

akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin

meningkat pula, klien diajarkan nafas dalam, monitor tanda-tanda vital,
monitor respirasi dan O2, pertahankan posisi klien yang nyaman
(Nurarif dan Kusuma, 2015).

B. Tinjauan Kasus Secara Teoritis

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji
respon manusi terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan
yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah
kesehatan dapat berhubungan dengan klien, kluarga juga orang terdekat atau
masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat
dalam mengurangi/mengatasi masalah-masalah kesehatan (Bararah, 2013).
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah pondasi dari proses keperawatan,
pengumpulan data yang akurat mengarah pada identifikasi status
kesehatan, kekuatan, dan masalah klien guna menegakkan diagnosis
keperawatan, yang memberikan arahan untuk implementasi keperawatan
dan mengurangi masalah-masalah klien (Christensen, 2009).
Adapunmenurut Nurarif dan Kusuma (2015), adalah ketika dilakukan
wawancara ditemukan pasien adanya timbunan cairan mengakibatkan
perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit
hilang, bila cairan banyak, penderita akan sesak nafas, adanya gejala-
gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil dan nyeri dada
pleuritis (pneunomia), panas tinggi, subfebris, kokus,tuberkulosis, banyak
keringat, batuk, nyeri perut, deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan, pemeriksaan
fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat.
Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak,
terdapat segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
 16

dibagian atas garis Ellis domiseu. Segitiga groccoo-Rochfusz, daerah

pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronkhi, dan pada permulaan
dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. Dada sakit karena adanya
inflamasi pleura di dalam area; tidak selalu ada. Kesulitan bernapas
(dyspneu) karena berkurangnya pembesaran dada di area. Denyut jantung
dan respirasi bertambah; tekanan darah turun karena kehilangan darah
pada hemothorax (Nurarif dan Kusuma, 2015).
Pemeriksaan penunjang efusi pleura ditemukan keadaan abnormal
diantaranya pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan
didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml akan
tampak cairan dengan permukaan melengkung, mungkin terdapat
pergeseran di mediatinum, ultrasonografi (USG), CT-Scan dada,
torakosentesis/fungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan
tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin
serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks), atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang), cairan pleural dianalisis dengan
kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel
darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat
dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan,
Ph, dan pemeriksaan biopsi pleura mungkin jika diperlukan (Nurarif dan
Kusuma, 2015).

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons
individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/masalah
kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan
tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut (Bararah,
2013).
 17

Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), diagnosa keperawatan efusi

pleurasecara teoritis adalahsebagai berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan
dalam rongga pleura
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan
kemampuan ekspansi paru, kerusakan membrane alveolar-kapiler
c. Ketiakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
d. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan
akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
e. Nyeri akut berhubungan dengan proses tindakan drainase
f. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan batuk yang menetap dan
sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan
g. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan drainase (luka
pemasangan WSD)
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan, dyspneu setelah beraktivitas
i. Defisit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan kelemahan
fisik
j. Defisit perawatan diri eliminasiberhubungan dengan kelemahan fisik
k. Defisit perawatan diri makanberhubungan dengan kelemahan fisik
l. Defisit perawatan diri mandiberhubungan dengan kelemahan fisik
 18

3. Perencanaan
Intervesi adalah rencana aktivitas keperawatan yang perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini merupakan perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas
keperawatan (Bararah, 2013).Adapun menurut Rohmah dan Walid (2012), Perencanaan adalah pengembangan strategi desain
untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain
perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan
efisien. Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), rencana asuhan keperawatan efusi pleura secara teoritis adalah :

No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Definisi: Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan karakteristik :
Tidak ada batuk, suara nafas
tambahan, perubahan frekuensi
nafas, sianosis, kesulitan berbicara
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
Tabel 2.1
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway
patency
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
Intervensi
NIC
Airway Suction
- Pastikan kebutuhan oral/
- Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioniting
- Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum
suvtion dilakukan
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

atau mengeluarkan suara, penurunan
bunyi nafas, dipsneu, sputum dalam
jumlah yang berlebihan, batuk yang
tidak efektif, orthopneu, gelisah,
mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan:
- Lingkungan: perokok pasif,
mengisap asap, merokok
- Obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, mokus
dalam jumlah berlebihan,
eksudat dalam jalan alveoli,
materi asing dalam jalan
nafas, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bertahan/sisa
sekresi, sekresi dalam bronki
- Fisiologis: jalan nafas
alergik, asma, hiperplasi
dinding bronkial, infeksi,
disfungsi neuromuskular
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
ada pursed lips).
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
- Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
19
- Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
nafas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi klien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan

2. Gangguan pertukaran gas
Definisi: Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran
aveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik:
Ph darah arteri abnormal, Ph arteri
abnormal, pernafasan abnormal
(mis, kecepatan, irama, kedalaman),
warna kulit abnormal (mis, pucat,
kehitaman), konfusi, sianosis,
penurunankarbondioksida,
diaforesis, dipsnea, sakit kepala saat
bangun, hiperkepnia, hipoksemia,
hipoksia, iritabilitas, nafas cuping
hidung, gelisah, samnolen,
takikardi, gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan:
Perubahan membran alveolar-
kapiler, ventilasi perfusi
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
NOC
- Respiratory Status: Gas
Exchange
- Respiratory Status: Ventilation
- Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigen yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru-
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dipsnea (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda vital dalam rentang
normal
20
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi klien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama,
dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, pengguna otot tambahan,

3. Ketidakefektifan pola napas
Definisi: Inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi.
Batasan karakteristik :
Perubahan kedalaman pernpasan,
perubahan ekskursi dada,
mengambil posisi tiga titik,
bradipneu, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan ventilasi
semenit, penurunan kapasitas vital,
dipneu, peningkatan diameter
anterior posterior, pernapasan
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
NOC
- Respiratory status : ventilation
- Respiratory status : Airway
patency
- Vital sign status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips).
21
retraksi otot supraclavicular dan
intracostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoksis)
- Auskulatasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronchi pada
jalan nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
NIC
Airway Manajement
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi klien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya

cuping hidung, ortopneu, fase
ekspirasi memenjang, pernafasan
bibir, takipneu, penggunaan otot
aksesoris untuk bernafas.
Faktor yang berhubungan:
Ansietas, posisi tubuh, deformitas
tulang, deformitas dinding dada,
keletihan, hiperventilasi, sindrom
hipoventilasi, gangguan
muskuloskeletal, kerusakan
neurologis, imaturitas neurologis,
disfungsi neuromuskular, obesitas,
nyeri, keletihan otot pernapasan
cedera medula spinalis.
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
- Tanda-tanda vital sign dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan).
Vital sign Monitoring
22
suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi klien
- Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor vital sign saat klien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor sianosis perifer.
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 23

4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik:
Kram abdomen, nyeri abdomen,
menghindari makanan, BB 20%
atau lebih dibawah BB ideal,
kerapuhan kapiler, diare, kehilangan
rambut berlebihan, bising usus
hiperaktif, kurang makanan, kurang
informasi, kurang minat pada
makanan, penurunan bb dengan
asupan makanan adekuat, kesalahan
konsepsi, kesalahan informasi,
membran mukosa pucat,
ketidakmampuan memakan
makanan, tonus otot menurun,
mengeluh gangguan sensasi rasa,
mengeluh asupan makanan kurang
dari RDA (recommended daily
allowance), cepat kenyang setelah
makan, sariawan rongga mulut,
kelemahan otot pengunyah,
Nutrition Management
- Nutritional Status: Food and
Fluid intake
- Nutritional Status: nutrient
intake
- Weight control
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan bb sesuai
dengan tujuan
- Bb ideal sesuai dengan tinggi
badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
- Tidak terjadi penurunan bb
yang berarti
Nutrition Monitoring
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang diamankan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana cara
membuat catatan makanan harian
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015


kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan:
Faktor biologis, ekonomi,
psikologis, ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien,
ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, ketidakmampuan menelan
makanan
5. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
24
- Bb pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan bb
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah, dan capitas oral
NOC NIC
- Pain level Paint Management
- Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara
- Comfort level komprehensif termasuk lokasi,

kerusakan jaringan yang aktual atau
potensialatau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa.
Batasan karakteristik :
Perubahan selera makan, perubahan
tekanan darah, perubahan frekwensi
jantung, perubahan frekwensi
pernapasan, diaforesis,
mengekpresikan perilaku (misalnya
gelisah, merengek, menangis),
meringis, sikap melindungi area
nyei, sikap tubuh melindungi,
dilatasi pupil, perubahan posisi
untuk menghindari nyeri,
melaporkan nyeri secara verbal, dan
gangguan tidur.
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (misalnya bilogis, zat
kimia, fisik , psikologis).
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
25
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
- Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
mengurangi nyeri, mencari untuk mengetahui pengalaman nyeri
bantuan) klien
- Melaporkan bahwa nyeri - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
berkurang dengan nyeri
menggunakan manajemen - Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri lampau
- Mampu mengenali nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
(skala, intensitas, frekuensi dan mempengaruhi nyeri seperti suhu
tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
- Menyatakan rasa nyaman - Ajarkan tentang teknik non
setelah nyeri berkurang farmakologi.
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Tentukan pilihan analgesik tergantung

6. Gangguan rasa nyaman
Definisi: Merasa kurang senang,
lega, dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan
sosial.
Batasan karakteristik:
Ansietas, menangis, gangguan pola
tidur, takut, ketidakmampuan untuk
rileks, iritabilitas, merintih,
melaporkan rasa panas, dingin,
perasaan tidak nyaman, gejala
distress, lapar, gatal, kurang puas
dengan keadaan dan kurang puas
dengan situasi tersebut, gelisah,
berkeluh kesah
Faktor yang berhubungan:
Gejala terkait penyakit, sumber
yang tidak adekuat, kurang
pengendalian lingkungan, kurang
privasi, kurang kontrol situasional,
stimulasi lingkungan yang
mengganggu, efek samping terkait
terapi (mis, medikasi, radiasi)
NOC
- Ansiety
- Fear Leavel
- Sleep Deprivation
- Comfort, readines for
Enchanced
Kriteria Hasil:
- Mampu mengontrol kecemasan
- Status lingkungan yang
nyaman
- Mengontrol nyeri
- Kualitas tidur dan istirahat
adekuat
- Agresi pengendalian diri
- Respon terhadap pengobatan
- Kontrol gejala
- Status kenyamanan meningkat
- Dapat mengontrol ketakutan
- Support social
- Keinginan untuk hidup
26
tipe dan beratnya nyeri
- Monitor vital sign
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala
NIC
Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
- Gunakan pendekatan yanag
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selamama prosedur
- Pahami perspektif pasien terhadap
sitausi stress
- Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

7. Resiko infeksi NOC
Definisi:Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme
patogenik.
Faktor-faktor resiko:
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
- Penyakit kronis: Diabetes
Mellitus, obesitas
- Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjaan patogen
- Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat:
Gangguan peristalsis,
kerusakan integritas kulit
(pemasangan intravena,
prosedur invasif), perubahan
sekresi Ph, penurunan kerja
siliaris, pecah ketuban dini,
pecah ketuban lama,
merokok, stasis cairan
tubuh, trauma jaringan (mis,
trauma destruksi jaringan)
- Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder:
Penurunan Hb, imunosupresi
(mis, imunitas didapat tidak
adekuat, agen farmaseutikal
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
27
NIC
Infection Control
- Immune Status
- Knowledge: infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil: - Batasi pengunjung bila perlu
- Klien bebas dari tanda dan - Instruksikan pada pengunjung untuk
gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
- Mendeskripsikan proses setelah berkunjung meninggalkan
penularan serta pasien
penatalaksanaanya - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
- Menunjukkan kemampuan tangan
untuk mencegah timbulnya - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
infeksi tindakan keperawatan
- Jumlah leukosit dalam batas - Gunakan baju, sarung tangan sebagai
normal alat pelindung
- Menunjukkan perilaku hidup - Pertahankan lingkungan aseptik selama
sehat pemasangan alat
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi

termasuk imunosepran,
steroid, antibodi
monoklonal,
imunomodulator), supresi
respon inflamasi
- Vaksinasi tidak adekuat
- Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat :
wabah
- Prosedur invasif
- Malnutrisi
8. Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang Kriteria Hasil :
harus atau yang inggin dilakukan.
Batasan karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas, respon frekuensi
jantung abnormal terhadap aktivitas,
ketidaknyamanan setelah
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
NOC
- Energy conservation
- Activity tolerance
- Self care: ADLs
- Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
28
- Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka
- Dorong masukkan cairan dan nutrisi
yang cukup
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
NIC
Activity Therapy
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Batu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
medapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

beraktivitas, dispneu setelah
beraktivitas, menyatakan letih, dan
menyatakan merasa lemah.
Faktor yang berhubungan:
Tirah baring atau imobilisasi,
kelemahan umum,
ketidakseimbagan antara suplei dan
kebutuhan oksigen, imobilitas dan
gaya hidup monoton.
9. Defisit perawatan diri berpakaian NOC
Definisi:Hambatan kemampuan
untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas berpakaian
dan bebas untuk diri sendiri
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan mengancingkan
pakaian, mendapatkan pakaian,
mendapatkan atribut pakaian,
melepaskan atribut sekolah,
mengenakan sepatu, mengenakan
kaos kaki, melepas sepatu, melepas
kaos kaki, hambatan memilih
pakaian, mengambil makanan,
mengenakan pakaian pada bagian
tubuh atas, menggunakan alat bantu,
hambatan mempertahankan
penampilan yang memuaskan
Faktor yang berhubungan:
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
- Tanda-tanda vital normal
- Level kelemahan
- Mampu berpindah dengan atau
tanpa batuan alat
- Sirkulasi status baik
- Status respirasi, pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
NIC
Self Care Assistance : Dressing / Grooming
- Self Care Status
- Self Care : Dressing
- Activity Tolerance
- Fatigue Level
Kriteria Hasil :
- Mampu melakukan tugas fisik
yang paling mendasar dan
aktivitas perawatan pribadi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
- Mampu untuk mengenakan
pakaian dan berhias sendiri
secara mandiri atau tanpa alat
bantu
- Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
29
aktivitas seperti kursi roda
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang di sukai
- Bantu klien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
- Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
- Pantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
drii
- Bantu pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah dipakai dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien pada tempat

Gangguan kognitif, penurunan
motivasi, ketidaknyamanan, kendala
lingkungan, keletihan dan
kelemahan, gangguan
muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, gangguan persepsi,
nyeri, ansietas berat
10 Defisit perawatan diri eliminasi
. Definisi: Hambatan kemampuan
untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas eliminasi
sendiri
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan melakukan
hygiene eliminasi yang tepat,
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
mandiri atau tanpa alat bantu
- Mengungkapkan kepuasan
dalam berpakaian dan menata
rambut
- Menggunakan alat bantu
umtuk memudahkan
berpakaian
- Dapat memilih pakaian dan
mengambilnya dari lemari atau
laci baju
- Mampu meresleting dan
mengancingkan pakaian
- Menggunakan pakaian secara
rapi dan bersih
- Mampu melepas pakaian, kaos
kaki dan sepatu
- Menggunakan tata rias
NOC
- Activity Intolerance
- Mobility: physical impaired
- Fatique level
- Anxiety self control
- Ambulation
- Self Care Deficit Toileting
30
yang mudah dijangkau (disamping
tempat tidur)
- Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut,
bila memungkinkan
- Dukung kemandirian dalam berpakaian,
brerhias pasien jika diperlukan
- Pertahankan privasi pasien saat
berpakaian
- Bantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting
pakaian, jika diperlukan
- Gunakan alat bantu tambahan (mis,
sendok, pengait kancin) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
- Beri pujian atas usaha untuk berpakaian
sendiri
- Gunakan terapi fisik sebagai sumber
dalam perencanaan tindakan pasien
dalam perawatan pasien dengan alat
bantu
NIC
Self Care Assistance : Toileting
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan perawatan diri

menyiram buang air (commode),
naik ketoilet atau commode, berdiri
dari toilet atau commode, duduk
ditoilet atau commode
Faktor yang berhubungan:
Gangguan kognitif, penurunan
motivasi, kendala lingkungan,
keletihan/kelemahan, hambatan
mobilitas, hambatan kemampuan
berpindah, gangguan
muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, nyeri, gangguan
persepsi, ansietas berat,
Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
- Self Care Deficit Hygiene
- Urinary Incontinence:
fungsional
Kriteria Hasil :
- Pengetahuan perawatan
ostomy: tingkat pemahaman
yang ditunjukkan tentang
pemeliharaan ostomi untuk
eliminasi
- Perawatan diri: ostomi:
tindakan pribadi untuk
mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
- Perawatan diri: aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
- Perawatan diri hygiene:
mampu untuk mepertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
- Mampu duduk dan turun dari
kloset
- Membersihkan diri setelah
eliminasi
31
- Lepaskan pakaian yang penting untuk
memungkinkan penghapusan
- Membantu pasien ke toilet/ commode/
bedpan/ fraktur pan/ urti inoir pada
selang waktu tertentu
- Pertimbangkan respon pasien terhadap
kurangnya privasi
- Menyediakan privasi selama eliminasi
- Memfasilitasi kebersihan toilet setelah
selesai eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Menyiram toilet/ membersihkan
penghapusan alat (commode, pispot)
- Memulai jadwal ke toilet sesuai
- Memulai pasien/ tempat lain dalam
toilet rutin
- Memulai mengelilingi kamar mandi,
sesuai dan dibutuhkan
- Menyediakan alat bantu (mis, kateter
eksternal atau urinal), sesuai memantau
integritas kulit pasien

11 Defisit perawatan diri mandi
. Definisi: Hambatan kemampuan
untuk melakukan atau
menyelesaikan mandi/aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk mengakses
kamar mandi, mengeringkan tubuh,
mengambil perlengkapan mandi,
menjangkau sumber air, mengatur
air mandi, membasuh tubuh.
Faktor yang berhubungan:
Gangguan kognitif, penurunan
motivasi, kendala lingkungan,
ketidakmampuan merasakan
hubungan spesial, gangguan
muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, nyeri, gangguan
persepsi, ansietas berat
- Mengenali dan mengetahui
kebutuhan bantuan untuk
eliminasi
NOC
- Activity Intolerance
- Mobility: physical impaired
- Self Care Deficit Hygiene
- Sensory Perception, Auditory
Distrube
Kriteria Hasil :
- Perawatan diri ostomi:
tindakan pribadi
mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
- Perawatan diri: aktivias
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
- Perawatan diri mandi: mampu
untuk membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Perawatan diri hygiene:
mampu untuk
mempertahankan kebersihan
32
NIC
Self Care Assistance: Bathing/Hygiene
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan
yang dibutuhkan
- Tempat handuk, sabun, deodorant, alat
pencukur dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping tempat tidur atau
di kamar mandi
- Menyediakan artikel pribadi yang di
inginkan (mis, deodorant, sikat gigi,
sabun mandi, shampoo)
- Menyediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan hangat,
santai, pengalaman pribadi, dan
personal
- Memfasilitasi gigi pasien menyikat,
sesuai
- Memfasilitasi diri mandi pasien, sesuai

12 Defisit perawatan diri makan
. Definisi: Hambatan kemampuan
untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas makan
sendiri.
Batasan Karakteristik:
Ketidakmampuan mengambil
makanan dan memasukkan kemulut,
ketidakmampuan mengunyah
makanan, ketidakmampuan
menghabiskan makanan,
dan penampilan yang rapi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
- Perawatan diri hygiene oral:
mampu untuk merawat mulut
dan gigi secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Mampu memepertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk kekamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
- Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
- Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan hygiene oral
NOC
- Activity Intolerance
- Mobility: Physical Impaired
- Self Care Deficit Hygiene
- Self Care Deficit Feeding
Kriteria Hasil :
- Status nutrisi: ketersediaan zat
gizi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
- Status nutrisi: asupan makanan
33
- Memantau pembersihan kuku, menurut
kemampuan perawatan diri pasien
- Memantau integritas kulit pasien
- Menjaga kebersihan ritual
- Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang
biasa pasien tidur, isyarat sebelum tidur/
alat peraga , dan benda-benda asing
- Mendorong orang tua / keluarga
partisipasi dalam kebiasaan tidur biasa
- Memberikan bantuan sampai pasien
sepenuhnya dapat mengasumsikan
NIC
Self Care Assistance: Feeding
- Memonitor kemampuan pasien untuk
menelan
- Identifikasi diet yang diresepkan
- Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan
- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
memfasilitasi mengunyah dan menelan
- Memberikan bantuan fisik sesuai

ketidakmampuan menempatkan
makanan keperlengkapan makanan,
ketidakmampuan menggunakan
perlengkapan makanan,
ketidakmampuan memakan
makanan dalam cara yang dapat
diterima secara sosial,
ketidakmampuan memakan
makanan dengan aman,
ketidakmampuan makan makanan
dalam jumlah memadai,
ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut,
ketidakmampuan membuka wadah
makanan, ketidakmampuan
mengambil gelas atau cangkir,
ketidakmampuan menyiapkan
makanan untuk dimakan,
ketidakmampuan menelan makanan,
ketidakmampuan menggunakan alat
bantu
Faktor yang
berhubungan:Gangguan kognitif,
penurunan motivasi,
ketidaknyamanan, kendala
lingkungan, keletihan, gangguan
muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, nyeri, gangguan
- Cairan: kuantitas makanan dan
cairan yang diasup kedalam
tubuh selama periode 24 jam
- Perawatan diri: Aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
- Perawatan diri: Makan:
kemampuan untuk menyiapkan
dan memakan makanan dan
cairan secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Status menelan: perjalanan
makanan padat atau cairan
secara aman dari mulut ke
lambung
- Mampu makan secara mandiri
- Mengungkapkan kepuasan
makan dan terhadap
kemampuan untuk makan
sendiri
- Menerima suapan dari pemberi
asuhan
34
kebutuhan
- Menyediakan kesehatan mulut sebelum
makan
- Perbaiki makanan di nampan yang
diperlukan, seperti memotong daging
atau mengupas telur
- Buka makanan kemasan
- Hindari menempatkan makanan di sisi
seseorang yang buta
- Tempatkan pasien dalam posisi nyaman
makan
- Menyediakan sedotan, sesuai kebutuhan
atau yang diinginkan
- Menyediakan makanan atau minuman
yang disukai, sesuai
- Memantau berat badan pasien
- Monitor status hidrasi pasien, sesuai
- Dorong pasien untuk makan diruang
makan, jika tersedia
- Menyediakan interaksi sosial yang
sesuai
- Menggunakan cangkir dengan pegangan
yang besar, jika perlu
- Memberikan isyarat sering dan
pengawasan yang ketat
 35

persepsi, ansietas berat, kelemahan

Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015
 36

4. Implemetasi
Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal,
intelektual, teknik yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien (Bararah,
2013).Adapun menurut Rohmah dan Walid (2012), pelaksanaan adalah
realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah
pelaksanaan tindakan serta menilai data yang baru.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses yang terencana dan sistematis dalam
mengumpulkan, mengorganisasi, menganalisis, dan membandingkan
status kesehatan klien dengan kriteria hasil yang diinginkan, serta menilai
derajat pencapaian hasil klien (Christensen, 2009). Adapun menurut
Bararah (2013), Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses
keperawatan, kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah
dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan
dalam perencanaan.
 37

DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi Perawat Profesional. Jilid 2. Prestasi Pustakarya :Jakarta

Berta,G dan Puspita, I. (2015). Causes Of Pleural Effusion in Metro City. J

Agromed Unila, 4: 2-32.

Christensen,P,J dan Kenney,J,W. (2009). Proses Keperawatan Aplikasi Model

Konseptual. Jakarta: EGC

Dwianggita, P. (2016). Etiologi Of Pleural Effusion Among Hospitalized Patients

in Sanglah Public Hospital. Jurnal Of DOAJ, 7: 57-66.

Jainurakhma, J. (2018). Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory dengan

Pendekatan Klinis. Yogyakarta: CV Budi Utama

Lemone, P dan Burke, K. M. (2016). Buku Ajar Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Medical Record Ruang Paru RSUD Raden Mattaher Jambi (2019). Jambi.

Nurarif, A. H., dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
Mediaction.

Padila. (2012). Keperawatan Medical Bedah. Jogjakarta: Nuha Medika

Rohmah, N., danWalid, S. (2012). Proses Keperawatan Teori & Aplikasi

(dilengkapi dengan NIC-NOC & Aplikasi pada Berbagai Kasus). Jakarta:
Ar-Ruzz Media.

Syaifuddin. (2011). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawtan.

Jakarta: Salemba Medika

Tabrani, R. (2010). Penyakit Pleura. Jakarta: CV. Trans Info Media.