SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda di bawah ini :

Nama :

NPM :
Jurusan :

Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota pengurus Himatemia FT Unila
dengan menaati dan melaksanakan AD/ART serta peraturan-peraturan lainnya yang berlaku,
berkomitmen serta bertanggungjawab atas pemenuhan kewajiban sebagai anggota pengurus
hingga akhir periode kepengurusan, dengan pengecualian :
1. Pindah Jurusan dari Teknik Kimia Unila
2. Sakit keras
3. Meninggal dunia

Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan di atas, saya siap menerima
konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagai mana
mestinya.

…………………., Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

NPM.