Nama :
No. MR :......................... Ruang :..................................
TIDAK BOLEH DIULANG TANPA
Obat :...........................mg Dalam cairan ...............................ml
RESEP BARU DARI DOKTER
Rute Pemberian :
Tgl & waktu Pencampuran : TIDAK BOLEH DIULANG TANPA
Volume akhir :
Kecepatan Pemberian/ Drip :
Penyimpanan :