SURAT PESANAN OBAT/BMHP/ALKES

Nomor: 002/ KMA-OBAT/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferina Nadya Pratama, A.Md.
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Mengajukan pesanan Obat/Alkes/BMHP* kepada :
Nama distributor : Bina San Prima
Alamat : Jl. Tidar No 200, Kabupaten Jember
Telp : 087878990998

dengan Obat/Alkes/BMHP * yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah Isi Kemasan
1 Amoxicillin tablet 500 mg 700 10 strip/box
1strip @10 tablet
2 Kalpanax krim 2% 7 @1 tube 25gram

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Centra Farma

Alamat Sarana : Jl. Raya Jember Nomor 176 Kabupaten Jember

Jember, 3 Juni 2021

Tanda tangan dan stempel

STEMPEL

( Ferina Nadya Pratama, A.Md

SIPTTK : 446/0153/1427/II-21