Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI*

Nomor: 002/ KMA-PRE/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Ferina Nadya Pratama, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :
Nama distributor : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Telp : ……………………………...

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* yang dipesan adalah :


No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah Isi Kemasan

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Jember, 3 Juni 2021


Tanda tangan dan stempel

STEMPEL

(apt. Ferina Nadya Pratama, S.Farm.)

SIPA : 446/0153/1427/II-21

Anda mungkin juga menyukai