Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 002/ KMA-PRE/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : apt. Ferina Nadya Pratama, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama distributor : ……………………………..


Alamat : ……………………………..
Telp : ……………………………...
dengan psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Narkotika tersebut dipergunakan untuk :


Nama sarana :
Alamat sarana :

Jember, 3 Juni 2021


Tanda tangan dan stempel

STEMPEL

(apt. Ferina Nadya Pratama, S.Farm.)

SIPA : 446/0153/1427/II-21

Anda mungkin juga menyukai