PROPOSAL

PENERIMAAN SUPERVISI DI RUANG TERATAI

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA

DISUSUN OLEH :

1. Abd Koddas, S. Kep ( 1840001 )

2. Apliana Deta, S. Kep ( 1840008 )
3. Bella Rika Veronika D, S. Kep ( 1840011 )
4. Irwan Adiyanto, S. Kep ( 1840021 )
5. Iwan Irawan, S. Kep ( 1840022 )
6. Luluk Badriyah, S. Kep ( 1840023 )
7. Maria Rerebain, S. Kep ( 1840025 )
8. Niki Ambarwati ( 1840029 )
9. Oktavianus Filemon O ( 1840030 )
10. Saiful Anam ( 1840033 )
11. Sustri Iin, S. Kep ( 1840036 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ARTHA BODHI ISWARA
SURABAYA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pelaksanaan Supervisi telah dilaksanakan pada tanggal Juli 2019

Telah disahkan dan disetujui pada:

Surabaya, Juli 2019

Penanggung Jawab Kegiatan Ketua Kelompok

Iwan Irawan S. Kep Abd. Koddas

NIM.1840022 NIM: 1840001

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Sumi Hernawati S.Kp. M.Kes Faradisa S.Kep., Ns

NIDN. 0715067002 NPP. 13081522

Mengetahui,
Kepala Ruangan Teratai
RS Islam Surabaya

Nailiyatul Fitriyah, S.Kep., Ners

NPP. 03031098
BAB 1
 PENDAHULUAN
1.1.1 Latar Belakang
Seiring dengan semakin tingginya tingkat pengetahuan dan kesadaran akan
kebutuhan kesehatan maka semakin tinggi pula tuntutan masyarakat pada
pelayanan keperawatan. Keadaan tersebut menuntun perawat pada suatu bentuk
persaingan untuk mendapatkan kepercayaan masyarakat akan pelayanan
keperawatan, hal ini membuat perawat harus meningkatkan pelayanan
keperawatan yang paripurna. Pelayanan yang berkualitas haruslah didukung oleh
sumber-sumber yang memadai, antara lain sumber daya manusia yang bermutu,
standar pelayanan termasuk pelayanan keperawatan yang berkualitas, disamping
fasilitas yang sesuai harapan masyarakat.
Seorang manajer keperawatan akan sulit untuk mempertahankan mutu
asuhan keperawatan tanpa melakukan supervisi, karena masalah-masalah yang
terjadi di unit keperawatan tidak seluruhnya dapat diketahui oleh manajer
keperawatan melalui informasi yang diberikan oleh staf keperawatan yang
mungkin sangat terbatas tanpa melakukan supervisi keperawatan. Supervisi
keperawatan adalah kegiatan pengawasan dan pembinaan yang dilakukan secara
berkesinambungan oleh supervisor mencakup masalah pelayanan keperawatan,
masalah ketenagaan dan peralatan agar pasien mendapat pelayanan yang
bermutu setiap saat (Nursalam, 2014).
Diharapkan kualitas pelayanan keperawatan senantiasa memenuhi harapan
konsumen dan sesuai standar yang berlaku, maka diperlukan suatu pengawasan
terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan. Supervisi merupakan salah satu
fungsi dari manajemen. Seorang manajer hendaknya mampu menjalankan fungsi
manajemen agar dapat mencapai tujuan secara berdaya guna. Manajer ruangan
dalam hal ini kepala ruangan melaksanakan supervisi terhadap tindakan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat primer. Supervisi mempunyai tiga
kegunaan, pertama supervisi berguna untuk meningkatkan kemampuan supervisi
dalam memberikan pelayanan pada pelaksana kegiatan (perawat). Kedua,
supervisi bemanfaat untuk meningkatkan kemampuan para pelaksana kegiatan.
Ketiga, hasil supervisi berguna untuk menyusun pedoman atau petunjuk
pelaksanaaan layanan professional kepada pelaksana kegiatan. Supervisi akan
 mencapai tingkat keguinaan yang tinggi pada kegiatannya dilakukan melalui tiga
prinsip hubungan kemanusiaan yaitu pengakuan dan penghargaan, objektivitas
dan kesejawatan di Ruang Melati RSI Jemursari Surabaya.
Pelayanan yang berkualitas haruslah didukung oleh sumber-sumber yang
memadai, antara lain sumber daya manusia yang bermutu, standar pelayanan
termasuk pelayanan keperawatan yang berkualitas, disamping fasilitas yang
sesuai harapan masyarakat. Agar pelayanan keperawatan senantiasa memenuhi
harapan konsumen dan sesuai dengan standar yang berlaku maka diperlukan
suatu pengawasan terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan. Melalui
pengawasan atau supervisi diharapkan perawat dapat melaksanakan asuhan yang
berkualitas sesuai standar. Supervisi tersebut merupakan salah satu bentuk
kegiatan dari manajemen dan merupakan cara yang tepat untuk menjaga mutu
pelayanan keperawatan.

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan tindakan supervisi keperawatan, mahasiswa mampu
mengaplikasikan peran kepala ruangan sebagai supervisor dan peran perawat
primer maupun perawat associate di Ruang Teratai RSI Jemursari Surabaya.
2. Tujuan Khusus
a. Kepala ruangan mampu mengevaluasi dan menilai kinerja perawat dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.
b. Kepala ruangan mampu memberikan umpan balik (feed back) terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilakukan perawat.
c. Kepala ruangan memberikan tindak lanjut (follow up) terhadap permasalahan
yang dihadapi oleh perawat selama melakukan asuhan keperawatan.
d. Mampu menjalin kerjasama yang membangun antar perawat.
e. Meningkatkan kinerja perawat primer dan perawat associate.

1.3 Manfaat
1. Bagi Perawat
a. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perawat yang disupervisi guna
meningkatkan hubungan yang membangun suasana kerja yang lebih harmonis
antara supervisor dan perawat yang disupervisi.
b. Meningkatkan kemampuan perawat primer dan perawat associate dalam
menerapkan asuhan keperawatan serta mengurangi adanya kesalahan yang
dilakukan perawat.
c. Dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor perawat.
d. Menjalin kerjasama dan keakraban antar perawat.
e. Menciptakan komunitas keperawatan yang profesional.
2. Bagi Institusi
Membantu menyusun pedoman atau petunjuk tentang pelaksanaan tindakan
keperawatan sehingga tercipta pelayanan keperawatan professional dan
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit
3. Bagi Pasien
a. Pasien mendapat pelayanan keperawatan yang berkualitas dan sesuai dengan
tuntutan pasien.
b. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan dan memberikan kepuasan pada pasien.
c. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.

BAB 2
 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Pengertian
Supervisi adalah suatu teknik pelayanan yang tujuan utamanya mempelajari dan
memperbaiki secara bersama-sama. Supervisi keperawatan adalah sumber-sumber
yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tugas dalam mencapai tujuan. Supervisi
keperawatan adalah upaya yang berupa dorongan, bimbingan dan kesempatan bagi
pertumbuhan keahlian dan kecakapan para perawat (Huber, 2011).
Supervisi keperawatan adalah suatu proses pemberian sumber-sumber yang
dibutuhkan perawat untuk menyelesaikan tugas dalam rangka mencapai tujuan
(Nursalam, 2015)

2.2 Tujuan Supervisi Keperawatan

Tujuan supervisi adalah pemenuhan dan peningkatan pelayanan pada klien dan
keluarga yang berfokus pada kebutuhan, keterampilan, dan kemampuan perawat
dalam melaksanakan tugas. Menurut Swansburg (1999) menyatakan bahwa tujuan
supervisi keperawatan antara lain :
1. Memperhatikan anggota unit organisasi disamping itu area kerja dan pekerjaan
itu sendiri
2. Memperhatikan rencana, kegiatan dan evaluasi dari pekerjaannya
3. Meningkatkan kemampuan pekerjaan melalui orientasi, latihan dan bimbingan
individu sesuai kebutuhannya serta mengarahkan kepada kemampuan
keterampilan keperawatan.

2.3 Prinsip – Prinsip Supervisi Keperawatan

1. Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi
2. Supervisi memerlukan pengetahuan dasar manajemen, keterampilan hubungan
antar manusia dan kemampuan menerapkan prinsip manajemen dan
kepemimpinan
3. Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas, terorganisir dan dinyatakan melalui
petunjuk, peraturan, uraian tugas, dan standar
4. Supervisi merupakan proses kerjasama yang demokratis antara supervisor dan
perawat pelaksana
5. Supervisi merupakan visi, misi, falsafah, tujuan, dan rencana yang spesifik
6. Supervisi menciptakan lingkungan yang kondusif, komunikasi efektif,
kreativitas, dan motivasi
7. Supervisi mempunyai tujuan yang berhasil dan berdayaguna dalam pelayanan
keperawatan yang memberi kepuasan klien, perawat, dan manajer

2.4 Pelaksana Supervisi

1. Kepala ruangan :
a. Bertanggung jawab dalam supervisi pelayanan keperawatan pada klien
diruang perawatan.
b. Merupakan ujung tombak penentu tercapai atau tidaknya tujuan pelayanan
kesehatan dirumah sakit.
c. Mengawasi perawat pelaksana dalam melaksanakan praktek keperawatan
diruang perawatan.
2. Kepala Instalasi Rawat Inap :
Mengawasi instalasi rawat inap dalam melaksanakan tugas secara langsung dan
seluruh perawat secara tidak langsung
3. Kepala Sub. Bagian Keperawatan :
Bertanggung jawab untuk melaksanakan supervisi kepala seksi perawatan secara
langsung dan semua perawat secara tidak langsung
2.5 Alur Supervisi

2.6 Langkah-langkah Supervisi

1. Pra supervisi
a. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi
b. Supervisor menetapkan tujuan
2. Supervisi
a. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan instrument / alat ukur
yang telah disiapkan
b. Supervisor menemukan beberapa hal yang memerlukan pembinaan.
c. Supervisor memanggil PP dan PA untuk mengadakan pembinaan dan
klarifikasi masalah
 d. Pelaksanaan supervisi dengan inspeksi, wawancara, dan memvalidasi
data sekunder
1) Supervisor mengklarifikasi masalah yang ada.
2) Supervisor melakukan tanya jawab dengan PP dan PA
3. Pasca Supervisi 3F
a. Supervisor memberikan penilaian supervisi (F- Fair)
b. Supervisi memberikan Feed Back dan klarifikasi
c. Supervisi memberikan reinforcementdan follow up perbaikan

2.7 Peran Supervisor dan Fungsi Supervisi

Peran dan fungsi supervisor dalam supervisi adalah mempertahankan
keseimbangan manajemen pelayanan keperawatan dan manajemen sumber daya yang
tersedia.
1. Manajemen pelayanan keperawatan. Tanggung jawab supervisor adalah :
a. Menetapkan dan mempertahankan standar praktek keperawatan
b. Menilai kualitas asuhan keperawatan dan pelayanan yang diberikan
c. Mengembangkan peraturan dan prosedur yang mengatur pelayanan
keperawatan, bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain yang terkait.
d. Memastikan praktek keperawatan professional dilaksanakan.
2. Manajemen anggaran
Manajer keperawatan berperan aktif dalam membantu perencanaan, dan
pengembangan.
Supervisor berperan dalam :
a. Membantu menilai rencana keseluruhan dikaitkan dengan dana
tahunan yang tersedia, mengembangkan tujuan unit yang dapat dicapai
sesuai tujuan RS.
b. Membantu mendapatkan informasi statistik untuk
merencanakan anggaran keperawatan.
c. Memberi justifikasi proyeksi anggaran unit yang dikelola,
Supervisimemerlukan praktek dan evaluasi yang benar agar dapat berjalan
sesuai prosedur.
2.8 Teknik Supervisi
Proses Supervisi keperawatan terdiri dari 3 elemen pokok, yaitu :
1. Mengacu pada standar asuhan keperawatan
2. Fakta pelaksanaan praktek keperawatan sebagai pembanding untuk
menetapkan pencapaian.
3. Tindak lanjut dalam upaya memperbaiki dan mempertahankan kualitas
asuhan.
Area yang disupervisi adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan
oleh Perawat Primer dan Perawat Associate berdasarkan standar asuhan yang telah
ditetapkan.
Supervisi dapat dilakukan melalui dua cara yaitu :
1. Supervisi langsung :
Supervisi dilakukan secara langsung pada kegiatan yang sedang berlangsung,
dimana supervisor dapat terlibat dalam kegiatan, feed back dan perbaikan.
Adapun prosesnya adalah :
a. Perawat pelaksana melakukan secara mandiri suatu tindakan keperawatan
didampingi oleh supervisor.
b. Selama proses, supervisor dapat memberi dukungan, reinforcement dan
petunjuk
c. Setelah selesai, supervisor dan perawat pelaksana melakukan diskusi yang
bertujuan untuk menguatkan yang telah sesuai dan memperbaiki yang masih
kurang. Reinforcement pada aspek yang positif sangat penting dilakukan oleh
supervisor.
2. Supervisi secara tidak langsung
Supervisi dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan. Supervisor
tidak melihat langsung apa yang terjadi dilapangan sehingga mungkin terjadi
kesenjangan fakta. Umpan balik dapat diberikan secara tertulis.

2.9 Pengorganisasian Peran

1. Peran Kepala Ruangan :
a. Sebagai konsultan dan pengendali mutu perawat primer.
b. Orientasi dan merencanakan karyawan baru
 c. Menyusun jadwal dinas dan memberi penugasan pada perawat asisten.
d. Evaluasi kerja.
e. Merencanakan / menyelenggarakan pengembangan staf
f. Membuat 1- 2 pasien untuk model agar dapat mengenal hambatan yang
terjadi.
2. Peran Perawat Primer :
a. Menerima klien dan mengkaji kebutuhan pasien secara
komprehensif
b. Membuat tujuan dan rencana keperawatan
c. Melaksanakan rencana yang telah dibuat
d. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang
diberikan oleh disiplin lain maupun perawat lain.
e. Mengadakan kunjungan rumah bila perlu
3. Peran Perawat Associate :
Peran Perawat Assosiate adalah melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah disusun oleh Perawat Primer
 BAB 3
RENCANA KEGIATAN
3.1 Pelaksanaan :
Hari / tanggal : Rabu, 07 Agustus 2019
Pukul : 08.00 WIB – selesai (Dinas pagi)
Tempat : Ruang Teratai

3.2 Pengorganisasi
Pembimbing akademik : Sumi Hernawati S.Kp. M.Kes
Kepala Ruangan : Nailiyatul Fitriyah, S.Kep., Ns
Pembimbing klinik : Faradisa S.Kep., Ns
Kepala Ruangan : Bella Rika Veronika Damayanti S. Kep
Perawat Primer : Maria Rerebain S. Kep
Perawat Assosiate : 1. Oktavianus Filemon Ora S. Kep
2. Apliana Deta S. Kep

3.3 Metode
1. Observasi
2. Diskusi dan Tanya jawab

3.4 Instrumen
1. Status klien
2. Instrument supervise
3. Box Infus
3.5 POA Supervisi

P e l a k s a n a a n
No Uraian kegiatan T u j u a n Sasaran Target Pencapaian Penanggung Jawab
2 1
PERSIAPAN

Menentukan Untuk Lembar Pendokumentasian

kegiatan yang memudahkan asuhan asuhan
akan dilakukan supervisior keperawatan keperawatan yang
supervisi dalam dilakukan PP dan
menyiapkan PA
instrumen
penilaian

Menentukan orang Untuk PP dan PA yang

yang akan memudahkan bertugas pada saat
disupervisi supervisor PP dan PA adwal supervisi
menilai kinerja dilakukan
masing-masing
stafnya

Menyiapkan Memudahkan Instrumen yang

instrumen kepala ruangan berisikan langkah –
penilaian untuk menilai Lembar langkah standar
dokumentasi apakah PP dan instrumen dalam melakukan
asuhan PA melakukan supervisi tindakan personal
keperawatan tindakan berisi proses
keperawatan kegiatan supervisi
sebagaimana
acuan dalam
pelaksanaan
supervisi
keperawatan
PELAKSANAAN

Melakukan Untuk PP dan PA Pendokumentasian

penilaian terhadap mengetahui yang telah dibuat
PP dan PA dalam apakah PP dan oleh PP dan PA
mendokumentasi PA membuat dapat dinilai
dan asuhan dokumentasi dengan instrumen
keperawatan dan asuhan yang sudah
keperawatan disediakan
yang sesuai
dengan protap

Menyimpulkan Klarifikasi atau Hasil Pendokumentasian

beberapa masalah tanya jawab dokumentasi askep yang
yang ditemukan untuk menyimpang dari
menentukan standar dapat
pilihan dalam dijadikan masalah
memecahkan
masalah

Melakukan Untuk KARU, PP Dalam klarifikasi

klarifikasi dan mengetahui dan PA dan tanya jawab
tanya jawab tentang langkah diharapkan ada
permasalahan yang selanjutnya pemecahan masalah
ditemukan saat dalam
kegiatan supervisi pendokumentasi
an

Memberikan Menyimpulkan hal-

reinforcement dan KARU, PP hal yang perlu
membuat follow up dan PA dipertahankan dan
perbaikan merencanakan
perbaikan terhadap
segala kekurangan
yang ditemukan
dengan melihat
kembali standar
MONITOR DAN EVALUASI

Monitoring Untuk Pelaksanaan Supervisi

memantau supervisi dilaksanakan
kelangsungan oleh kepala ruangan
program ke PP dalam hal
pendokumentasian
keperawatan dan PP
ke PA dalam
tindakan keperawatan
3.6 Mekanisme Kegiatan Supervisi
Tahap kegiatan Kepala Ruangan (Supervisor) P e r a w a t p r i m e r Perawat Tempat
Associate
1. Memanggil Perawat Primer dan menanyakan rencana kegiatan yang akan 1. Menyampaikan rencana kegiatan Membantu Perawat Primer menyiapkan alat-alat yang diperlukan. Teratai
Pra dilakukan yang akan
Supervisi hari ini. dilaksanakan.
5 menit 2. Menyampaikan informasi kepada Perawat Primer 2. Menyiapkan alat-alat
bahwa akan dilakukan supervisi pada hari ini, yang
sebagai diperlukan.
evaluasi dari tindakan yang dilakukan oleh Perawat
Primer.
3. Menyiapkan format penilaian untuk tindakan
injeksi
1. Menilai kelengkapan Teratai
persiapan alat untuk 1. Mendekatka 1. Bersama PP
Supervisi pemberian. n alatalat mendekatkan alatalat
15 menit 2. Melakukan pengawasan dan yang diperlukan yang diperlukan
koordinasi.
kedekat pasien kedekat pasien
3. Mencatat jika ditemukan ada
hal-hal yang perlu
2. Menjelaskan 2. Melakukan cros
didiskusikan bersama PP dan PA. tujuan dari cek
4. Memberi saran dan masukan tindakan yang akan kelengkapan peralatan.
dari proses diberikan/ dilakukan. 3. Membantu PP
pelaksanaan tindakan infus. 3. Melaksanak dalam
5. Melakukan dokumentasi hasil an tindakan 4. melakukan
supervisi. infus sesuai prosedur yang tindakan
telah ditetapkan. injeksi intravena
4. Melakukan 5. Membereskan alat-
 pendokumen alat
-tasian setelah tindakan yang telah dipakai.
dilakukan.
Post 1. Melakukan Memberikan feedback atas hasil Teratai
evaluasi tindakan injeksi
Supervisi 2. Memberikan reinforcement yang dicapai
10 menit 3. Menyampaikan hasil evaluasi kepada
Perawat
Primer yang dinilai.
Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. Persiapan dilaksanakan 2 hari sebelum acara dimulai dari pembuatan
proposal, pengorganisasian sampai mekanisme jalannya supervisi.
b. Supervisior menunjuk perawat yang akan dilakukan supervisi.
c. Masing-masing menentukan kegiatan apa yang akan dilakukan supervisi.
2. Evaluasi proses
a. Evaluasi dilihat berdasar kelancaran proses sesuai dengan rencana dan alur
yang ada.
b. Evaluasi juga dilihat dari apakah perawat yang bertugas sesuai perannya.
3. Evaluasi Hasil
a. Kepala ruangan atau perawat primer mampu melakukan kegiatan
supervisi sesuai dengan prosedur.
b. Acara berjalan sesuai dengan proposal rencana kegiatan.
c. Setiap mahasiswa bekerja sesuai dengan tugas masing-masing.
 KEGIATAN SUPERVISI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : Rabu, 7 Agustus 2019
Supervisor : Bella Rika Veronika Damayanti S. Kep
Yang di supervisi : Apliana Deta S. Kep
No
Ruangan Aspek yang dinilai
: Teratai Dilakukan
Ya Tidak
Analisa Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data kelolaan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual)
3 Data dikaji dari pasien masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma pada fugsi
Analisa Diagnosa Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PES
3 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/resiko/kolaboratif
Analisa Perencanaan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan
2 Disusun menurut prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/ subjek,
perubahan prilaku, kondisi pasien dan atau criteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan perintah
terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
Analisa Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
Evaluasi Tindakan
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4 setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan paraf/
nama jelas dan tanggal serta jam dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan
Jumlah
To ta l s k or d il ak u k a n

Keterangan :
Total Skor :
Kriteria Hasil :
Skor : iya nilai 1
Lampiran 1
 INSTRUMEN SUPERVISI

SCORE

Nilai = Total skorx 100 = ………..

Jumlah Poin

Dilakukan = nilai 1 Tidak Dilakukan = nilai 0

Kriteria Penilaian :
Sangat Baik ( 76-100 )
Baik ( 51-75 )
Cukup ( 26-50 )
Sangan Kurang (0-25)

Lampiran 2
 INSTRUMEN FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN SUPERVISI PEMBERIAN OBAT

MELALUI INTRAVENA
Hari / Tanggal : Supervisor :
Yang di supervisi : Ruangan :
Prosedur :
Aspek Penilaian Parameter Dilakukan Jumlah point
Y a Tidak
Persiapan
1. Persiapan Alat

a. Obat yang akan diberikan 

b. Spuit atau disposibel spuit
steril 
c. Desinfektan : Alcohol 70%
dan
Povidon iodine 10% 
d. Kapas alcohol atau kassa
swap 
e. Pengalas 
f. Bengkok dan galiot (kom
kecil) 
g. Jam tangan yang ada detikan 
h. Alat pelindung diri : sarung
tangan
i. Alat tulis, form dokumentasi
atau buku catatan injeksi 

2. Persiapan pasien :
1. Penjelasan kepada pasien atau
keluarga pasien tentang tujuan
pemberian obat, reaksi obat, dan
fungsi obat
2. Lembar ttd keluarga pasien untuk
bukti telah dIberikan injeksi
Pelaksanaan
Pelaksanaan Injeksi

1. Perawat mencuci tangan 

2. Memakai sarung tangan bersih 
 3. Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip
7 benar.
4. Mengatur posisi pasien untuk
penyuntikan 
5. Memasang perlak dan pengalasnya pada
area dibawah yang terpasang infus 
6. Mengecek kelancaran tetesan infuse
sebelum obat dimasukkan 
7. Memastikan tidak ada udara pada suit
disposibl yang berisi obat
8. Mematikan atau mengklame infuse
9. Melakukan disinfektan pada area karet
saluran infuse set pada saluran infuse 
10. Menusukkan jarum ke bagian karet
saluran infuse dengan hati-hati degan
kemiringan jarum 15-45 derajat 
11. Melakukan aspirasi atau menghisap
spuit disposable untuk memastikan
bahwa obat masuk ke saluran vena
dengan baik. Jika saat aspirasi terlihat
darah keluar ke selang infuse maka obat
siap untuk dimasukkan
12. Memasukkan obat secara perlahan
dengan mendorong pegangan disposable
spuit sampai obat habis 
13. Mencabut jarum dari bagian karet
saluran infuse dengan mendidih kapas
pada lokasi tusukan jarum tadi 
14. Membuka klem cairan infuse dan
mengobservasi kelancaran tetesan aliran
infuse 
15. Membuang disposable spuit ke bengkok 
16. Menghitung tetesan infuse sesuai
dengan ketentuan program pemberian
cairan 
17. Membereskan pasien 
18. Membereskan alat-alat 
19. Melepas sarung tangan 
20. Mencuci tangan 

Perhatikan:
1. Lakukan observasi tanda-tanda phlebitis
2. Pastikan tetesan infus berjalan lancar setelah injeksi dimasukkan
Total Skor : Total skor :
Kriteria Hasil : 21-31point (sangat baik)
Skor : iya nilai 1 11-20 point (baik)
5-10 point (cukup)
Skor : tidak nilai 0
 LEMBAR HASIL KEGIATAN SUPERVISI

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN SUPERVISI PEMASANGAN INFUS

Hari / Tanggal : Supervisor :
Yang di supervisi : Ruangan :
Prosedur :
Aspek Penilaian Parameter Dilakukan Jumlah point
Y a Tidak
Persiapan I. Persiapan Alat
:
a. Baki yang telah dialasi
b. Perlak dan pengalas
c. Bengkok
d. Tiang infus
e. Hanscoon
f. Torniquet
g. Kapas alkohol
h. Infus set
i. Cairan infus
 j. Abbocath
k. Jam tangan
l. Plester /hipafik
m. Kassa
n. Gunting plester

I. Persiapan pasien :
1. Penjelasan kepada pasien atau
keluarga pasien tentang tujuan
pemasangan infus, fungsi
pemasangan infus, dan indikasi
pemasangan infus,
2. Lembar ttd keluarga pasien untuk
bukti telah dilakukan pemasangan
infuse
Pelaksanaan P e l a k s a n a a n i n j e k s i :
a. Memberitahu pasien tindakan yang akan
dilakukan
b. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke
pasien
c. Memasang sampiran
d. Mencuci tangan
e. Memasang perlak dan pengalas
f. Memakai sarung tangan
g. Menggantungkan flabot pada tiang infus
h. Membuka kemasan infus set
i. Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm
dibawah bilik drip dan menutup klem
yang ada pada saluran infus
j. Menusukkan infus set ke dalam flabot
infus dan mengisi tabung tetesan dengan
cara memencet tabung tetesan infus
hingga setengahnya.
k. Membuka klem dan mengalirkan cairan
keluar sehingga tidak ada udara pada
selang infus lalu tutup kembali klem
l. Memilih vena yang akan dipasang infus
m. Meletakkan torniquet 10-12 cm di atas
tempat yang akan ditusuk,
menganjurkan pasien menggenggam
tangannya
 n. Melakukan desinfeksi daerah
penusukkan dengan kapas alkohol
secara sirkuler dengan diameter ±5 cm
o. Menusukkan jarum abbocath ke vena
dengan lubang jarum menghadap ke
atas, dengan menggunakan tangan yang
dominan.
p. Melihat apakah darah terlihat pada pipa
abbocath
q. Memasukkan abbocath secara pelan-
pelan jarum yang ada pada abbocath,
hingga plastik abbocath masuk semua
dalam vena, dan jarum keluar semua
r. Segera menyambungkan abbocath
dengan selang infus
s. Melepaskan tourniquet, menganjurkan
pasien membuka tangannya dan
melonggarkan klem untuk melihat
kelancaran tetesan
t. Merekatkan pangkal jarum pada kulit
dengan plester
u. Mengatur tetesan infus
v. Menutup tempat tusukan dengan kassa
steril, dan direkatkan dengan plester
w. Mengatur letak anggota badan yang
dipasang infus supaya tidak digerak-
gerakkan agar abbocath tidak bergeser
x. Membereskan alat dan merapikan pasien
y. Melepas sarung tangan
z. Mencuci tangan dan melakukan
dokumentasi
Perhatikan:
1. Lakukan observasi tanda-tanda phlebitis
2. Pastikan tetesan infus berjalan lancar
Total Skor : Total skor :
Kriteria Hasil : 21-31point (sangat baik)
Skor : iya nilai 1 11-20 point (baik)
5-10 point (cukup)
Skor : tidak nilai 0 LEMBAR HASIL KEGIATAN SUPERVISI
 FORMAT PENILAIAN KEGIATAN SUPERVISI
PEMAKAIAN NEBULIZER
Hari / Tanggal : Supervisor :
Yang di supervisi : Ruangan :
Prosedur :
Aspek Penilaian Parameter Dilakukan Jumlah point
Y a Tidak
P e r s i a p a n I. P ers iapan A lat
:
a. Set nebulizer
b. Obat bronkodilator
c. Bengkok 1 buah
d. Tissue
e. Spuit 5 cc
f. Aquades
g. Tissue

II. Persiapan pasien :

1. Penjelasan kepada pasien atau
keluarga pasien tentang manfaat
dilakukan nebulizer serta indikasinya
 2. Lembar ttd keluarga pasien untuk
bukti telah dilakukan pemberian
nebulizer
Pelaksanaan P e l a k s a n a a n i n j e k s i :
a. Mencuci tangan dan memakai
handscoon
b. Mengatur pasien dalam posisi duduk
atau semifowler
c. Mendekatkan peralatan yang berisi set
nebulizer ke bed pasien
d. Mengisi nebulizer dengan aquades
sesuai takaran
e. Memasukkan obat sesuai dosis
f. Memasang masker pada pasien
g. Menghidupkan nebulizer dan meminta
pasien nafas dalam sampai obat habis
h. Matikan nebulizer
i. Bersihkan mulut dan hidung dengan
tissue
j. Bereskan alat
k. Buka handscoon dan mencuci tangan
l. Evaluasi perasaan pasien
m. Kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
n. Dokumentasi prosedur dan hasil
observasi

Perhatikan:
1. Lakukan observasi tanda-tanda ketidaknyaman pasien
saat pemakaian nebulizer
2. Pastikan obat nebulizer terhirup oleh pasien
ii.

Total Skor : Total skor :

LEMBAR ATAU HASIL KEGIATAN SUPERVISI
Kriteria Hasil :
HARI / TANGGAL YANG DI SUPERVISI H A S 21-31point
I L F(sangat
O L L Obaik)
W UP
Skor : iya nilai 1 11-20 point (baik)
5-10 point (cukup)
Skor : tidak nilai 0
Perawat Primer Kepala Ruangan

( ) ( )

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Huber, Diane L. (2011). Leadership and Nursing Management Care. Philadelphia:
Saunders Elsevier.