FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

DENGAN DISTOSIA BAHU

(GAWAT DARURAT MATERNAL DAN NEONATAL)

Tempat : BPM Bidan Ria

No. RM : 160421

I. PENGKAJIAN Tgl 20 Mei 2021 pukul 10:00 WIB

A. Data Subjektif

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami: Tn. R

Umur : 23 Tahun Umur : 26 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Flamboyan no. 23 Alamat : Jl. Flamboyan no. 23

RT/10 RW/11 Kel. RT/10 RW/11 Kel.

Mekarsari Kec. Mekarsari Kec.

Cimanggis Depok Jawa Cimanggis Depok Jawa

Barat Barat

2. Alasan datang atau keluhan utama

- Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh mulas pada perut bagian bawah
menjalar ke punggung serta keluar lendir bercampur darah sejak pukul 06.00
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu dan Sekarang:

a. Riwayat kesehatan yang lalu

- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,

hepatitis, penyakit menurun seperti DM, asma, dan penyakit kronis seperti

jantung

b. Riwayat kesehatan sekarang

- Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit menular seperti

TBC, hepatitis, penyakit menurun seperti DM, asma, dan penyakit kronis

seperti jantung.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga.

- Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak pernah/tidak sedang menderita

penyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS) penyakit menurun

(Hipertensi,asma) serta penyakit menahun (jantung)

- Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturan kembar

4. Riwayat perkawinan
- Ibu mengatakan ini perkawinannya yang pertama, menikah usia 22 tahun, lama
pernikahan 1 tahun, status sah secara agama dan negara

5. Riwayat Menstruasi

- Menarche : Umur13 th

- Siklus :±28 hari

- Banyaknya : 4 kali ganti pembalut dalam sehari

- Lamanya : 6-7 hari

- Dismenorrhoe : Ya, sebelum haid

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama

 Anak Kehamilan Persalinan Bayi Nifas Penyu
lit

N Tahun Umur Tempat Jenis Penolong JK BB PB Cacat Perda Infeksi

o
(mg) (kg) (cm) rahan
H A M I L I N I

7. Riwayat Keluarga Berencana

- Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
8. Riwayat hamil ini :
a. HPHT : 1-09-2020
b. HPL : 8-06-2021
c. ANC Pertama UK : 8 minggu
Trimester I
Frekuensi : 2kali di BPM
Keluhan : Mual Muntah
Terapi : B6 dan Asam folat
Trimester II
Frekuensi : 2kali di BPM
Keluhan : pegel-pegel
Terapi : Tablet Fe, B6 dan Kalk
d. Imunisasi TT : TT 1 : UK 19 minggu
TT 2 : UK 20 Minggu
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ibu mengatakan janin bergerak lebih
dari 15 kali dalam 24 jam

9. Pola sehari-hari

a. Nutrisi

- Makan     : 3x/hari porsi satu piring

- Jenis         : Nasi, sayur, lauk, buah
 - Keluhan   : Tidak ada
- Minum     : 7-8 gelas/hari
- Jenis         : Air putih, Susu
- Keluhan  : Tidak ada
b. Eliminasi

- BAB           : 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan,bau khas feces, konsistensi padat

Keluhan      : tidak ada
- BAK  : 5-6x/hari
Keluhan      : tidak ada
c. Aktivitas

- Dalam melakukan kegiatan rumah tangga ibu dibantu oleh keluarga

d. Istirahat

- Siang      : 1 jam

- Malam    : 6-7 jam

- Keluhan : Tidak ada

e. Personal hygiene

- Mandi              : 2x/hari
- Gosok gigi       : 2x/hari
- Keramas          : 3x/minggu
- Ganti baju        : 2x/hari
- Potong kuku    : 1x/minggu
f. Pola seksual

- sesuai kebutuhan, tidak ada keluhan

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umun
 Keadaan umum : Baik,

Kesadaran : Composmentis

Postur Tubuh : Lordosis

TTV

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Suhu : 36,5ºC
- Nadi : 81x/menit
- Pernafasan : 23x/menit
Berat badan : 65 kg (sebelum hamil : 55kg)
Tinggi badan : 156 cm
Lila : 25.5 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : bentuk meshocepal, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan, tidak

ada nyeri tekan

b. Rambut : lurus, hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok, bersih

c. Muka : bentuk oval, warna kulit sawo matang, tidak ada cloasma, tidak ada

bekas operasi, terdapat oedema

d. Mata : simetris, tidak starbismus, konjungtiva merah muda, sklera putih

e. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung
f. Mulut : bibir lembab, tidak pecaah-pecah, gusi tidak epulis, tidak ada
stomatitis, gigi tidak karies
g. Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada tanda-tanda infeksi
h. Leher : tidak ada pembesaran klenjar parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis
i. Payudara : simetris, tidak ada massa/benjolan puting menonjol, hiperpegmentasi
mamae
j. Abdomen : pembesaran memanjang, tidak ada bekas luka operasi, tidak terdapat
linea dan striae gravidarum
k. Genetalia : bersih tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak varises
 l. Ekstremitas : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, terdapat odem, gerakan
aktif, tidak varises, refleks patela positif
3. Pemeriksaan Khusus
a. Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, pada fundus teraba bagian lunak dan tidak
melenting yaitu bokong.
Leopold II : Pada bagian kiri perut teraba bagian keras dan memanjang
(punggung janin) dan pada bagian kanan teraba bagian bagian kecil (ektremitas
janin)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bagian bulat, melenting, tidak dapat
digerakkan (kepala)
Leopold IV : Tangan pemeriksa sudah tidak dapat bertemu (Divergen), bagian
terendah janin sudah masuk panggul.
b. TFU Mc Donald : 37 cm
c. TBJ : 4175 gram
d. Auskultasi : DJJ : 150x/menit, teratur

4. Pemeriksaan Penunjang

Golongan darah :A

Pemeriksaan HB : 11 gr%/dl

Pemeriksaan urin : Protein urine : -

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa

 G1P0A0 UK 39 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi

kepala, inpartu kala I fase laten

B. Masalah : Ibu cemas dengan proses persalinannya

C. Kebutuhan : Dukungan psikologis untuk menghadapi persalinan dan

pengawasan kala I
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. ANTISIPASI MASALAH/TINDAKAN SEGERA

- Melakukan Pemantauan Persalinan

- Berkolaborasi dengan dokter bila terdapat komplikasi

V. PERENCANAAN

 Kala 1

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Siapkan obat dan obat untuk persalinan yang dibutuhkan
3. Lakukan asuhan sayang ibu :
- Berikan dukungan emosional agar ibu tidak khawatir menghadapi persalinan
- Informasikan kepada ibu mengenai persalinan dan batasan yang diberlakukan
- Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi
ketidaknyamnan
- Ajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi
4. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan dan tidak terlalu sering tidur telentang
5. Lakukan pemeriksaan nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
tekanan darah tiap 4 jam
6. Anjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi
7. Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi
8. Anjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaanya

 Kala II
Subjektif
1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan mengedan
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut
bagian bawah
3. Ibu merasa cemas

Objektif

1. His 4x dalam 10 menit teratur lamanya >40 detik

2. DJJ : 145x/menit
3. Pengeluaran dari vagina berupa blood slym yang makin banyak
4. Kandung keih kosong
5. Inspeksi : vulva terbuka, anus mengembang, perineum menonjol
6. PD, pukul 16.00 WIB dengan hasil :
a. Dinding vagina tidak ada kelainan
b. Pembukaan serviks 10 cm
c. Ketuban –
d. Presentasi kepala UUK kiri depan
e. Penurunan terendah di hondge IV
7. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 37 c
Nadi : 82x/menit

DIAGNOSA

Ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi
kepala, inpartu kala II fase aktif

Masalah : distosia bahu

1. Kepala bayi telah lahir tetapi tetap berada di vagina

2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi dalam
3. Kepala bayi tersangkut di perineum, seperti masuk kembali kedalam vagina

Kebutuhan :

1. Memberikan duungan
2. Menjaga kandung kemih tetap kosong
3. Memipin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan
4. Melakukan pertolongan persalinan

PLANNING

1. Jelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini

a. Keadaan umum ibu baik, TD: 120/70 mmHg, nadi : 85x/menit, RR : 23x/menit,
suhu : 37
b. Hasil PD: pembukaan serviks : 10 cm, penurunan kepala : 1/5,
2. Memimpin ibu untuk meneran
 a. Anjurkan ibu untuk mengedan saat his mulai mereda
b. Anjurkan ibu untuk mengedan seperti saat BAB keras dan kepala menghadap ke
fundus
3. Beritahu ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan
a. Anjurkan ibu untuk bernafas dengan teknik dog reathing
b. Saat his hilang, anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan
dikeluarkan dari muluty
c. Berikan minum diantara his
4. Menyiapkan pertolongan persalinan dengan teknik aseptik dan antiseptik
a. Mengunakan alat-alat yang steril dan menggunakan sarung tangan
b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
5. Melakukan pertolongan persalinan
a. Memimpin ibu untuk meneran
b. Terdapat distosia bahu yaitu bahu anterior tertahan pada tulang sympisis
c. Melakukan episiotomi dengan membeikan anastesi lokal
d. Melakukan manuver Mc. Robert :
1) Memposisi ibu miring dengan punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua
lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta suami atau anggota keluarga
untuk membantu ibu
2) Menekan kepala bayi secara mantap dan terus menerus kearah bawah untuk
menggerakan bahu anterior dibawah sympisis pubis.
e. Melahirkan bahu belakang, bahu depan, dan tubuh bayi seluruhnya
6. Bayi lahir spontan pervaginam, tanggal 02-11-21 pukul 20.45 WIB, hidup, jenis
kelamin perempuan, BB : 4100 gram, PB : 50 cm
 Kala III
SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan bahwa ia senang dan lega atas kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan masih terasa mulas pada perutnya

OBJEKTIF

1. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 20.45

2. Ibu tampak senang dan bahagia
3. TTV: TD: 120/70 mmHg, nadi : 85x/menit, RR : 23x/menit, suhu : 37
4. Plassenta belum lahir
 5. Palpasi : uterus teraba bulat dan keras, TFU : sepusat
6. Inspeksi : adanya robekan jalan lahir akibat episiotomi

DIAGNOSA

Ibu P1A0 partus spontan pervaginam, part kala III

Kebutuhan : melakukan manajemen aktif kala III

PLANING

1. Memeriksa fundus memastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan
kontraksi uterus baik
2. Memberikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar
3. Lakukan pereganganh tali pusat terkendali
4. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta : memeriksa apakah plasenta lahir lengkap atau tidak
6. Plasenta lahir dengan lengkap danspontan pukul 17.00
7. Menjaga personal hygin ibu: menggangti pakaian ibu

 KALA IV
SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan senang dengan kelahirn bayi pertamanya
2. Ibu mengatakan perut nya masih terasa mulas-mulas
3. Ibu merasa lega karna plasenta sudah lahir

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik, kesadaran Composmentis
Postur tubuh : lordosis
TTV :
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Suhu : 37 ºC
Nadi : 81 x/ menit
Pernafasan : 21 x/menit
2. TFU 1 jari dibawah pusat,kontraksi juterus baik
3. Jumlah perdarahan 150 cc, darah segar cair
4. Plasenta lahir lengkap secara spontan pukul 17.00

DIAGNOSA

P1A0 partus spontan, partu kala IV

Masalah : nyeri luka akibat luka episiotomi (Terdapat luka episiotomi drajat 2)

Kebutuhan :

1. observasi keadaan ibu : keadaan umum, perdarahan, involusi uterus, vital sign
2. Heating perineum dengan heating jelujur dan jelujur subkutikuler

PLANING

1. Observasi keadaan ibu

2. Lakukan peeriksaan pada ibu seytiao 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
menit pada jam kedua
3. Lakukan perawatan luka episiotomi
4. Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam,
perdarahan berlebih, perut tidak mulas dan fundus tidak ada kontraksi
5. Ajarkan ibu dan keluarga cara pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis
6. Berikan konseling pada ibu cara merawat bayi baru lahir